郁证性脾病 归脾汤医治郁证性脾病

郁证性脾病是指思虑伤脾所引起的病证，及在此基础上影响脾脏其他生理功用而出现相应病理变化的病证，包含单纯郁证与病郁同存两种形状。临床上有关思虑伤脾所造成的的郁证性病证常被忽视，故笔者略述一二以示留意。

脾为后天之本取决于脾藏意智

脾的生理功用首要有化气愤血、运化水湿、升清举阳、统血、藏意智、在志为思。其间，思虑伤脾可影响脾脏的其他生理功用，然后发生脾胃类、情志类、虚劳类、出血类、杂病类五种病证。脾主化气愤血为后天之本。思虑伤脾不仅暗耗气血，并且影响气血化生，进而变生诸证。诚如清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录·七情论》所云：“多思则伤脾，而意郁厌倦，昼思过度则伤阳，夜思过度则伤阴。”

《类经·二十六、情志九气》中有一段话注解了“思伤脾”与“脾为后天之本”的关系：“有曰脾忧虑而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。”所谓“生意”，能够理解为生命的活动机能，此正为后天之本。人生在世岂能免却思虑，但只需不伤及心脾，自能行入坦道。从这个意义上来说，“脾为后天之本”取决于“脾藏意智”的功用。意才智灵通达，则恬惔虚无而志闲不虑；脾旺气血足够，则灌溉四肢而身强体健。如此，生命方可如土沃则草木蒸蒸日上。这便是《素问·气愤通天论》“志意治”“抟精力，服气候，而通神明”的思想精华。故治脾者不知顾其意智，不知道其可也。

思虑哀痛脾可导致郁证

“脾藏意（《素问·宣明五气篇》）”“其志为思，思伤脾（《素问·五运转大论》）”“脾藏意与智（《难经·论脏腑》）”“脾为谏议之官，智周出焉（《素问·本病论》）”“思伤脾，忧思则气郁而不伸（清代贺龙骧《女丹合编选注·附考》）”综合古代医籍的论说能够得出，脾藏意智、主管思考，谏诤或思虑过度均可伤脾气，构成郁病。

脾病郁证可与心病郁证一起发生，所谓“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月（《素问·阴阳别论》）。”其机理如下：

心脾一起保持正常的心思状况心藏神在志为喜，脾藏意在志为思。张景岳《类经》曰：“思动于心则脾应”；《景岳全书》曰：“思则气结，结于心而伤于脾也。”“然思生于心，脾必应之，故思之不已，则劳伤在脾。”

血是心脾一起的物质基础心主血而行血，脾生血而统血，心脾化生、运转营血是神志活动的物质基础。

心脾五行关系为母子心属火，脾属土，依照五行规则，火生土，故心脾病常相互影响。“盖心为脾之母，母气不行则病及其子，所以心脾皆病于思也。（《类经》）”

思虑伤脾与思虑哀痛均可引起郁证。清代莫枚士在《研经言·思虑致遗论》说得明白：“心藏神，脾藏智与意，肾藏精与志。人之思虑，智意主之；智意之运用，神主之。故或曰思虑哀痛，或曰思虑伤脾者，举一言之也。”

归脾汤医治郁证性脾病

归脾汤是医治思虑伤脾的代表方，具有健脾养心、益气补血的功用，主治心脾气血两虚证。分析历代22个归脾汤（《济生方》《世医得效方》《丹溪心法》《症因脉治》《广嗣全决》《正体类要》《明医指掌》《医贯》《景岳全书》《证治准绳》《女科撮要》《外科枢要》《古今医统大全》《证治汇补》《杂症会意录》《杂病源流犀烛》《辨证录》《古今医彻》《类证治裁》《医学刍言》《医学从众录》《医学心悟》）、10个加味归脾汤（《口齿类要》《保婴撮要》《景岳全书》《济阴纲目》《外科正宗》《类证治裁》《医宗金鉴》载两首《张氏医通》《叶氏女科》）及6个加减归脾汤（《外科正宗》《辨证录》《疡科全书》《冯氏锦囊》《类证治裁》《医宗金鉴》），算计38方，均明确指出该方主治由情志病因所诱发的病证，习惯症广泛，触及内、外、妇、儿、五官等科，概括为以下五类：

脾胃类病证心脾中脘痛苦、痞满腹痛、饮食不思不甘、大便不调、便溏泄泻等。

心神类病证神志怯弱、恍惚健忘、惊悸怔忡、嗜卧不寐、夜梦鬼交，甚至癫狂妄言、厥逆不省少顷复醒、神魂不清、喜怒无常等。

脾虚类病证厌倦虚劳、肌肉瘦弱、色白神怯。

杂症类病证发热似疟、自汗盗汗、虎头蛇尾、晕厥、声喑嘶哑、牙痛、口疮、胸胁痛、阳痿、遗精、淋浊、口干舌燥、面红目赤、劳瘵、疟痨以及妇科病证如月经不调、赤白带下、崩漏经闭、子悬、乳核等。

出血类病证吐血、便血及妇科经水不调。

以上主治习惯证均被说到由情志病因诱发，其间“脾胃类病证”指郁证性脾胃病（见本版2017年12月20日《郁证性脾胃病论治四准则》）；脾虚类病证指“脱营”“失精”等郁证性虚劳及消瘦（见本版2018年10月18日《谈古论今话郁证性消瘦》）；杂症类病证触及多系统、多脏腑，具有纷繁复杂的临床表现。因而，归脾汤是一首医治郁证类疾病的代表丹方。

再从上述38个归脾汤（方名同而药物组成有所不同）的药物组成及其频次来看，由高至低依次为酸枣仁、炙甘草（38次），人参（36次）或党参（1次），茯神（23次）或茯苓（13次）、白术（36次），木香（34次），黄芪（33次），龙眼肉（30次），远志（28次），当归（26次），生姜（21次），大枣（19次），柴胡、山栀（6次），白芍（5次），麦冬、陈皮、贝母、香附（3次），龙骨或龙齿、牡丹皮、山药、半夏、合欢根皮、乌药、朱砂（2次），川芎、白豆蔻、五味子、肉桂、灯心、莲子、熟地、煅牡蛎、琥珀末、枳壳、炮姜、石菖蒲、石斛、青皮、栝蒌根、白芷、连翘、山茱萸、牛膝（1次）。以药测证可知，归脾汤类方的首要成效在于养心安神、益气健脾，实乃是医治脾心病郁证的重要丹方。诚如明代薛铠《保婴撮要·惊悸》指出：“故治脾者不行不知养心，养心者不行不知冷静而寡欲。”

类归脾汤医治郁证性脾病

历代医籍中医治由情志要素导致的脾心病，且功用、主治、习惯证、药物组成与归脾汤类似的丹方称为“类归脾汤方”，笔者总结有以下17方：《景岳全书》有逍遥饮、三阴煎、五福饮、五阴煎、七福饮、大补元煎、治中汤、寿脾煎，《外科正宗》有醒脾汤，《古今医统大全》有养心汤、定志丸、卫生易简方，《类证治裁》有引自《医方集解》炒香散、补心丹、益气安神汤，《竹林女科证治》有合欢丸，《辨证录》有归神汤。

概括这17方的主治和习惯证有五类：一曰痞满、膈噎吐逆、食饮无味、食饮日减、饥不欲食；二曰不寐、健忘、惊悸怔忡、神魂不安、胸襟郁然、心烦不安、神志不清、癫狂；三曰神消精竭、厌倦乏力、肌肉日削、气短气怯、形色瘦弱；四曰当心汗、胁肋痛苦、喑哑、壅肿、阳事不举、经乱经闭、不孕；五曰吐血、咯血。

对照归脾汤与类归脾汤的主治病证，发现他们十分相似。

再从上述17方药物组成频次来看，由高至低依次为人参、炙甘草（15次），茯苓、茯神（各6次），当归（10次），酸枣仁、远志（9次），熟地（8次）、白术（7次），芍药、麦冬、朱砂、山药（4次），生地、木香、柏子仁、五味子、桔梗、陈皮、生姜（3次），黄芪、莲肉、菖蒲、干姜、黄连、香附（2次），柴胡、龙眼肉、大枣、青皮、扁豆、杜仲、山茱萸、枸杞、地骨皮、麝香、巴戟天、紫河车、半夏、元参、丹参、天冬、胆星、淡竹叶、白芥子（1次）。以药测证可知，上述类归脾汤方的首要成效仍在养心安神，益气健脾，相同也是医治脾心病郁证的丹方。

解郁安神医治郁证性脾病

纵观古代医籍，许多医家喜用解郁安神法医治思虑伤脾的病证。例如，清代医家张璐在《张氏医通·泄泻》中以逍遥散、越鞠丸、补中益气汤加味医治忧思过分，脾气结而不能升举，陷下而成泄泻的病证；单南山在《盘珠集胎产症治·疟疾》记载用逍遥散治郁怒伤脾；林佩琴在《类证治裁·劳瘵论治》顶用酸枣仁汤医治思虑伤脾构成的痰血等，皆以疏肝解郁或养心安神类丹方医治思虑伤脾的病证。

从其他治脾方药看郁证性脾病

益气健脾类

思虑伤及心脾，可治以四正人汤、归芍六正人汤、异功散、补中益气汤等方。明代吴正伦《脉症治方·诸气》曰：“四正人汤……思虑过哀痛脾，昼则疲倦，夜反不寐，加黄芪、当归、麦门冬、酸枣仁、圆眼肉（各一钱）、仍服天王补心丹。”《类证治裁·不寐论治》载归芍六正人汤治“由思虑伤脾，脾血亏本，经年不寐。”叶天士《临证指南医案·虚劳》曰：“思虑郁结，心脾营损于上中，而营分萎顿，是归脾、建中、养营、四君、五味、异功等汤之所宜也。”

温补脾阳类

忧思郁结，脾阳缺乏，可用治中汤、温胃饮、理阴煎、理中汤、建中汤等。《景岳全书·郁证》载温胃饮治“若郁闷伤脾而吞酸呕恶者”。清代俞震《古今医案按·血证》曰：“景岳治倪孝廉。素以攻苦。思虑伤脾。时有吐逆之证。过劳即发。用理阴煎、温胃饮之属。随饮即愈。”王泰林《退思集类方歌注·理中汤类》曰：“（理中汤类）治忧思郁结，脾虚气滞，胸腹痞满，兼食积者。”

补气升陷类

补中益气汤可治劳淋“因思虑烦忧，负重远行，劳于脾者（《类证治裁·淋浊论治》）”“忧思过分，脾气结而不能升举，陷入下焦而成泄泻者（《张氏医通·泄泻》）”“伤劳倦忧思，则病四肢怠惰，肌肉痿黄，大便溏泄，饮食不化，或不时身热（黄凯钧《友渔斋医话》）”等。

理气燥湿化痰类

宋代陈自明《妇人大全良方·调经门》：“若因思虑过当，致使阴阳不分，清浊相干而成白浊者，然思则伤脾故也。宜用四七汤吞白丸子，此药极能分利。”明代赵献可在《邯郸遗稿·淋浊》中以四七汤、锁精丸治寡妇尼姑多见之过虑伤脾所造成的白淫或一时放白水。李梴《医学入门》以温胆汤、二陈汤治忧思郁结在脾所造成的不食发热、烦闷渴呕、困卧如痴、经少小便点滴；以退热清气汤、温胆汤、木香化滞汤、木香枳术丸治“思伤脾，其气结，过则痞满。”以五膈宽中散治七情四气伤脾，胸膈痞满，停痰气逆成膈。《类证治裁·噎膈反胃论治》以香砂宽中丸治忧思伤脾，气郁生涎，噎膈反胃。

郁证性脾病的临床特征与判别

有思虑伤及心脾的情志致病要素及其既往病史情志致病要素有外源性与内源性之分（见本版2018年6月20日《怎么辨认隐性郁证》），思虑伤脾多为性情禀赋之内源性情志病因所造成的。饮食劳倦归于不内外因，但笔者认为劳倦可分体力耗费性劳倦与心力耗费性劳倦，后者乃因思虑伤及心脾，归于内伤七情的领域；且此内伤七情相同有外源性（外来日子负性事情及其心情）与内源性（性情禀赋）情志病因之分。

有情志类临床表现比如默默不语、神怯、唉声叹气、哀痛欲哭、心事重重、提不起精力等。

伴有郁证性躯体方式妨碍比如食减、痞满等归于郁证性脾胃病症状；不寐、健忘等归于郁证性心病症状；神疲、乏力、消瘦等归于郁证性虚劳症状；晕厥、盗汗、胸胁痛、阳痿、月经不调等归于杂病杂症。此类症状均能够对应归脾汤类方及类归脾汤方的临床表现。

以上三项只需满意一项，并一起契合脾虚或心脾两虚的病机证候特色，即可判为郁证性脾病，治以益气健脾、养心安神。（蒋健）