浅析卒中后睡眠障碍
卒中后睡眠障碍(post-strokesleepdisorders，PSSD)是脑卒中后常见的并发症之一，不仅影响患者的日常生活质量和心理健康，延缓神经功能恢复，甚至会诱发再次脑卒中，影响卒中患者的预后。PSSD临床较为多见，却很容易被忽视，多表现为
失眠、嗜睡、异态睡眠、发作性睡病、昼夜节律紊乱、睡眠呼吸障碍及睡眠相关性运动障碍等［1］。据报道76%～82%的脑卒中患者在发病后会出现睡眠障碍［2］。
一、发病机制
中医学认为中风总属阴阳失调，气血逆乱，病位在心脑，与肝、肾密切相关病理基础为肝肾阴虚。睡眠障碍属中医学“不寐”范畴，《景岳全书·不寐》云:“不寐症虽病有不一，然惟知邪正二字……有邪者多实证，无邪者皆虚证。”虚证多责之阴虚阳亢、五脏气虚和气血两虚，实证多责之外感六淫、胃中不和及五志化火等［3］。卒中患者因五脏气虚、气血两虚、阴阳失调、脾胃不和及痰瘀互结等易致不寐。心主神明，脑为元神之府。神者，主司人体意识思维、肢体活动、面色表情、目光眼神和言语应答等。卒中患者气血亏虚，加之忧思伤脾，生化无源，心失所养，心神不安则不寐;阴阳失调，阳不入阴，上扰心神则不寐;气血逆乱，血溢脉外或瘀阻脉络，气滞血瘀，且长期卧床，脾胃不和，酿生痰湿，痰瘀互结扰乱心神则不寐［4］。
现代医学认为，PSSD的发生主要与发病部位、神经心理因素、神经递质和细胞因子的分泌及社会心理学因素等有关。
1．发病部位。与睡眠有关的解剖结构分布广泛，包括上行网状激动系统、下丘脑、脑干、中脑、脑桥被盖部、中缝核、孤束核和蓝斑等。当病变累及上述部位时，容易出现睡眠障碍。目前认为，左侧大脑半球卒中较右侧更易出现睡眠障碍，脑出血较脑梗死睡眠障碍发生率高，前循环缺血比后循环缺血睡眠障碍发生率更高。据统计，睡眠障碍与脑卒中部位的相关性大小依次为大脑半球、丘脑、基底核和脑干。双侧丘脑和额叶梗死易发生失眠;双侧旁正中丘脑、中脑及脑桥上部损伤时易出现嗜睡，皮质下区、丘脑、丘脑-中脑及脑桥被盖部的卒中患者易出现睡眠觉醒节律障碍;部分学者认为脑桥被盖区受损时会出现异态睡眠［5-9］。
2．神经心理因素。卒中后抑郁是卒中后出现的继发性抑郁症，发病率高达30%～60%。睡眠障碍是卒中后抑郁中最突出的临床表现，出现入睡困难、睡眠时间减少、多梦易醒甚至彻夜不眠。PSSD会加重抑郁的严重程度，同时卒中后抑郁会进一步加重睡眠障碍［10］。此外，焦虑为导致PSSD的重要因素之一，焦虑亦会加重患者的抑郁状况［11］。
3．神经递质和细胞因子的分泌。与睡眠有关的神经递质包括5-羟色胺、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素及乙酰胆碱等。视前区腹外侧部是促进非快速眼动睡眠的重要部位，诱导自然生理性睡眠。蓝斑的去甲肾上腺素能神经元和中缝背核的5-羟色胺神经元分泌的去甲肾上腺素及5-羟色胺具有启动和维持觉醒的作用。乙酰胆碱能神经元调节患者的正常睡眠和觉醒。卒中后受损的脑组织分泌大量毒性物质，如谷氨酸等兴奋性氨基酸作用于网状系统，出现睡眠-觉醒周期紊乱。除神经递质外另有多种细胞因子参与调节睡眠和觉醒。褪黑素由松果体分泌，在肝及脑中代谢，通过调节脑内γ-氨基丁酸的水平从而影响睡眠［12］。前列腺素D2可通过腺苷的释放而促进睡眠，白细胞介素-6增加非快速眼动睡眠时间，调节睡眠。PSSD的发生可能与病变影响到上述递质和细胞因子的合成和分泌有关。
4．社会心理学因素。卒中后女性比男性更容易发生睡眠障碍，可能与女性的心理及生理特点有关。资料显示，70岁以上的脑卒中患者睡眠障碍发生率较高。卒中后患者心理负担加重，包括疾病对自身形象带来的影响、生活能力的下降、对家庭带来的经济和生活上的负担以及离开工作岗位后价值感下降等产生的不良情绪均会影响患者睡眠。资料显示，家庭社会支持力度的增大以及家庭经济宽裕，PSSD的发生率会大幅度降低［13-15］。
二、诊断
PSSD的诊断，主要根据患者有明确的卒中病史，并伴随睡眠障碍的临床表现。睡眠障碍主要有三大诊断系统:睡眠障碍国际分类(internationalclassificationofsleepdisorders，ICSD-3)，精神障碍的诊断与统计手册和疾病及有关健康问题的统计分类。3种诊断标准分类标准大体一致，因针对适用人群的差异，ICSD-3的分类最为详细，涵盖更为广泛，故临床采用ICSD-3诊断标准［16］。多导睡眠描记评估量表为PSSD患者的病情严重程度提供量化依据，有助于不同类型睡眠障碍的分类及诊断。
三、治疗
1．中药治疗。周美红［17］应用中药干预改善PSSD，根据不同证型给予不同处方治疗，与常规治疗组对症治疗对照比较。结果干预后观察组睡眠效率、睡眠潜伏期和觉醒次数优于对照组。王敏［18］运用加味菖蒲郁金汤治疗痰瘀阻窍型PSSD，与对照组运用舒眠胶囊治疗对照比较。结果治疗组总有效率达94%，对照组总有效率仅61%，且加味菖蒲郁金汤更能改善神经功能缺损程度，改善夜间总体睡眠状况及减少日间嗜睡频率。
2．针灸治疗。李明月等［19］通过通络安神针刺法治疗PSSD，与常规针刺治疗组对比。结果治疗组总有效率为96．7%，对照组总有效率为83．3%，说明2组患者治疗后睡眠障碍均明显减轻，且治疗组优于对照组。张晓燕和王开旭［20］运用子午流注纳甲法取穴针刺治疗睡眠倒错，与常规针刺治疗组对照比较。根据比较2组患者阿森斯量表评分、神经功能缺损评分及睡眠率改善程度得出结论，运用子午流注纳甲法取穴进行针刺治疗能明显改善脑卒中伴睡眠倒错患者的睡眠质量，促进神经功能的恢复。
3．西药治疗。PSSD常选用苯二氮卓受体激动剂，苯二氮卓受体激动剂包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物。苯二氮卓类药物对焦虑性失眠患者疗效较好，但产生的不良反应比例较高，如头晕、口干、食欲不振、潜在依赖性和戒断综合征等。非苯二氮卓类药物对正常睡眠结构破坏较少，对r-氨基丁酸复合体选择性较强，故不良反应较少，临床应用比非苯二氮卓类药物更安全。因此临床中多选用非苯二氮卓类药物，如右佐匹克隆、佐匹克隆和唑吡坦。这些药物依然有成瘾、耐受、跌倒及记忆损害等不良反应，尤其是唑吡坦和佐匹克隆。唑吡坦在使用后可能立即出现“朦胧性觉性”，故宜上床后使用［21］。目前右佐匹克隆是国内唯一没有使用时间限制且具有失眠治疗适应症的催眠药［22］。合并抑郁或焦虑的患者，可使用具有镇静作用的抗抑郁药或联合使用苯二氮卓受体激动剂和具有镇静作用的抗抑郁剂，包括曲唑酮、米氮平和氟伏沙明等。
4．其他治疗。杜忠德等［23］和黄志东等［24］应用交变电磁场对PSSD患者进行治疗结果均获得良效。丁红梅［25］采用耳穴贴压法配合隔姜灸心俞穴治疗PSSD，其疗效优于艾司唑仑对照组。PSSD临床表现形式多样，多种睡眠障碍可能同时出现，应根据患者不同情况给予相应的治疗策略，多建议采用综合治疗方法，以改善患者睡眠及预后，降低脑卒中再发率，提高患者的生活水平。
来源：中华针灸电子杂志作者：杨天虹赵红
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