论治心胃痛与心腹痞

心胃痛

《黄帝内经》云:“足太阴脾之脉，其支者，复从胃别上膈，注心中。是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，心下急痛”。由于胃与心位置相近，胃脘作痛时可误认为是心痛，且脾之经脉注心中，脾病亦可导致心之病变。唐宋以前，胃脘痛常与心痛相混淆，有时甚至将其互相关联，如《黄帝内经》有“少阳司天，火气下临，肺气上从，……心痛胃脘痛”;“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”;“太阳之胜，凝栗且至，……寒厥入胃，则内生心痛”等认识。临床冠心病心绞痛、心肌梗死患者常首先表现为胃脘疼痛，久治不愈的胃脘疼痛有时导致心脏疾病发作，临床中常见脾胃病患者亦可表现为胸闷、胸痛、心悸等，故而患者常心痛、胃痛不分。

李东垣一方面提出要根据疼痛的部位、脏腑的位置进行辨证论治，将疼痛从上至下分为心痛、脘痛、腹脐痛、少腹痛等;另一方面又常心胃痛并称或同时来进行论述，反映了立足临床、不拘一格的治学特点，值得我们学习借鉴。

痛有因不通而痛、不荣而痛者。《素问·举痛论》云:“寒气入经稽迟，泣而不行，客于脉外则血少”，不荣则痛，“客于脉中则气不通”，不通而痛。故李东垣认为，“心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪趁虚而入客之，故卒然而作大痛”，而痛“得炅则止，炅者热也，以热治寒，治之正也”［1］66，所以对心胃及腹中诸痛的治疗多以温燥药治之。

心痛者有厥心痛和真心痛之分，厥心痛乃寒邪客于心包络，可以高良姜、石菖蒲等大辛大热之味温里而散寒邪，可止心痛，“痛如锥针刺其心，甚者脾心痛也，取之然谷，太溪”，而真心痛则为寒邪直中心府，为危重之候，难治，“旦发夕死”;脘痛者，责之太阴，以理中汤、建中汤、草豆蔻丸等治疗;腹脐痛者，少阴病，“四逆汤、姜附御寒汤之类主之”;少腹痛者，病在厥阴，“正阳散、回阳丹、当归四逆之类主之”。可见李东垣对心胃及腹中诸痛的治疗，多以温热之药随高下治之，“更循各脏部分穴腧，而灸刺之”，针药合用，以解寒邪，散疼痛。同时列有草豆蔻丸、姜附御寒汤、麻黄豆蔻丸、益智和中丸、益智调中汤等常用温中方剂，以助医者临证参考。举例如下。

如草豆蔻丸，“气欲绝者，胃中虚之极，俗呼为心痛，服草豆蔻丸”。因元气亏虚无力滋养皮毛血脉，分肉之间营气大亏，又有寒燥之气乘虚而入，患者可见恶风怕冷，耳鸣，腰背疼痛，鼻息不通，不闻香臭，额寒脑痛，目眩等症。脾胃虚之极，肾中寒水反乘之，而见“痰唾沃沫，食入反出，腹中常痛，及心胃痛，胁下急缩，有时而痛，腹不能努，大便多泻而少秘，下气不绝，或肠鸣”。因脾胃虚而气机升降失常，故“胸中气乱，心烦不安”，上下不通致“咽膈不通”，气虚无力温养周身，见“四肢厥逆，身体沉重，不能转侧，头不可以回顾”，得温病减而遇寒加重。对此类疾病的治疗，李东垣认为，“治脾胃虚而心火乘之，不能滋荣上焦元气，遇冬肾与膀胱之寒水旺时，子能令母实，致肺金大肠相辅而来克心乘脾胃，此大复其仇也”，“经云:大胜必大复”，故以草豆蔻丸做“秋冬寒凉”之药以助肺金而大复其气。

又如姜附御寒汤，寒邪来犯，可见恶寒，“善嚏，鼻中流浊涕不止，不闻香臭，咳嗽脑痛”;寒性收引，可有“相引两胁，缩急而痛”，甚则阴部挛痛，上牵心腹;“寒气客于脾胃之间”，而有“饮食失味，口中沃沫”，食少，大小便不调;气机升降出入无序，“夜不得安卧，胸中痰涎，膈咽不通”;重者阴盛阳虚，阴盛格阳，虚阳外越，症见“上热如火，下寒如冰，或耳鸣耳聋，牙齿动摇不能嚼物，腰脐间及尻肾膝足胻冷，阴汗自出，行步失力，风痹麻木，小便数，气短喘喝，少气不足以息，卒遗失无度”等。故以姜附御寒汤温中阳，散寒邪，升阳气，则诸症可消。另外有“客寒犯胃，心胃大痛不可忍”，可予麻黄豆蔻丸;“心胃腹中大痛，烦躁，冷汗自出”，益智和中丸主之;若“因服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘痛”者，服益智调中汤则愈。

心腹痞

《黄帝内经》常“心胃”“心痛否满”并提，如《素问·至真要大论》云:“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”。李东垣则提“心腹痞满”，在《脾胃论》中说:“胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，此胃伤脾亦伤明矣”，认为是由于脾胃损伤所致，因其病位、病机与“心”关联密切，故名之“心腹痞”。《中医养生学》

《伤寒论》明确提出“心下痞”名称，李东垣在此基础上进一步指出，“太阴者，湿土也，主壅塞，乃土来心下，为痞满也。伤寒下之太早，亦为痞，乃因寒伤其荣，荣者，血也。心主血，邪入于本，故为心下痞”，并阐述了“心下痞”与“心”之关联，还在《兰室秘藏》特设“心腹痞门”。考《兰室秘藏》之心腹痞门五首方剂，分别为:“消痞丸:治心下痞闷，一切所伤及积年不愈者;失笑丸:治右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食;黄连消痞丸:治心下痞满，壅滞不散，烦热喘促不安;消痞汤:治因忧气结中脘，腹皮里微痛，心下痞满，不思饮食;葶苈丸:治心下痞，胸中不利”［4］。可见李东垣心腹痞主要是心下痞，且认为是“胸中之气，因虚而下陷于心之分野”，故致心下痞。治疗方面，“宜升胃气，以血药治之，若全用气药导之，则其痞益甚。甚而复下，气愈下降，必变为中满，膨胀，皆非其治也”［5］。引用张元素的枳术丸，结合“升胃气，以血药治之”的原则，创立了消痞丸、失笑散、黄连消痞丸、消痞汤等方剂，谓之“治痞、消食、强胃”。