王庆其“脾主黏膜”学术观点及其在胃肠疾病治疗中的应用

王庆其(1944—)，男，上海中医药大学终身教授、博士研究生导师，上海市名中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医内科临床(脾胃病)40余年，擅长治疗慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病、胃癌前病变、消化性溃疡、慢性结肠炎等脾胃病及心身疾病。黏膜广泛分布于身体内各组织器官，黏膜相关疾病是临床常见病、多发病。王庆其教授在多年的临床实践中提出了“脾主黏膜”理论，兹论述如下。

1“脾主黏膜”认识的提出

研究证实，人体上皮组织由许多密集排列、形态规则的上皮细胞和少量结缔组织组成，具有保护、吸收、分泌、排泄和感觉功能。上皮组织分布于体表即皮肤，分布于各器官内壁即为黏膜。皮肤和黏膜使人体形成一个密闭的系统，将外界致病因素阻挡在体外，是人体抗感染的第一道防线。

中医学认为，卫气为运行于脉外之气，由水谷精气化生而来。《素问·痹论》云:“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”;《灵枢·本脏》云:“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”。因此，卫气分布于皮肤、分肉、肓膜、胸腹等全身各处，具有温养内外、护卫肌表、抗御外邪、滋养腠理、开阖汗孔的作用，与西医理论中皮肤和黏膜的分布、功能类似。

根据中医学理论，皮为肺之合，皮毛赖肺气以滋养和温煦，与肺气宣发肃降密切相关，对于黏膜与卫气的关系中医学虽无明确论述，但《黄帝内经》中对脾与卫气的关系有所论述，如《灵枢·师传》云:“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶”;《灵枢·五癃津液别》亦云:“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外”，均指出了脾具有护卫肌体、防病抗邪的功能。究其原因，卫气为“水谷之悍气”，由水谷经脾运化而来，《灵枢·营卫生会》云:“人受气于谷，……浊者为卫”。张景岳解释为:“脾主运化水谷以养肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾之主为卫。卫者，脏腑之护卫也”。

王老师在临床实践中，根据黏膜的功能、组织学特点，结合《黄帝内经》“脾为之卫”的论述及脾主运化的生理功能，提出“脾主黏膜”的学术观点，即全身各部位黏膜由脾所主。

2“脾主黏膜”的内容及理论依据

现代医学认为，人体黏膜遍布全身，包括消化道、呼吸道、泌尿道、生殖系统等部位，具有保护、吸收、分泌、排泄等功能。多数黏膜具有阻挡致病因素的保护作用，如小肠、肾小管黏膜的微绒毛结构具有吸收功能，黏膜中的腺上皮则具有分泌功能，呼吸道黏膜中的纤毛则具有将灰尘、细菌等排出的功能。

中医学认为，脾位于中焦，与胃互为表里，开窍于口，其华在唇，在液为涎，其主要生理功能为主运化、升清和统血。根据中医学理论，现代医学所说黏膜的保护、吸收、分泌排泄功能对应中医脾的不同生理机能，分别为:保护功能对应“脾为之卫”;吸收功能对应“脾主运化”;分泌排泄功能对应“脾在液为涎”。《脾胃论》云:“夫胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。“脾气散精”即脾主运化的生理功能，是指脾具有把水谷化生为精微，并转输全身的生理功能，包括运化水谷和运化水液两方面。运化水谷、运化水液即现代医学的消化吸收功能。黏膜的分泌功能，根据中医学取象比类的方法论与“脾在液为涎”的功能描述类似，而涎可进一步延伸为黏膜分泌的黏液等物质。“涎”据《新华字典》释义，可理解为黏液，《素问·咳论》云:“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，其中的涎亦为“黏液”之意。

脾主黏膜机能的发挥依赖脾脏气血、阴阳的协调，而黏膜的保护和吸收功能均依赖于脾气、脾阳的充足，使水谷经脾运化成卫气等精微物质，顾护周身。黏膜的分泌排泄功能依赖于脾阳、脾阴动态平衡。消化道黏膜被覆于胃肠道内面，由上皮、固有层、黏膜肌层组成。消化道各部分黏膜有着不同的生理功能。口腔黏膜固有层具有小唾液腺，能分泌唾液，帮助消化。食管黏膜分泌碳酸氢盐等黏液，保护食管黏膜，帮助食团润滑;胃黏膜分泌胃酸、胃液、内因子及其他物质;小肠黏膜分泌小肠液，吸收大量营养物质;大肠黏膜分泌黏液蛋白，吸收水分、电解质及其他物质。

《素问·六节藏象论》云:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气”，指出了胃、大肠、小肠、三焦等皆与脾相通，且在临床诊疗中，大肠、小肠疾病也常从脾论治。脾主运化常指现代医学的消化吸收功能，其中消化道黏膜发挥着至关重要的作用。消化道的分泌功能与“脾在液为涎”的功能描述类似，而涎可进一步延伸为消化道黏膜分泌的唾液、黏液等物质。消化道的消化功能则依赖脾气、脾阳的温煦，帮助胃腐熟水谷。消化道黏膜的吸收功能有赖于脾气散精，把水谷精微布散至全身，正如《素问·奇病论》所云:“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”。

消化道黏膜还与人体免疫功能密切相关，消化道上皮细胞是人体免疫系统防止外来有害物质入侵的重要防线，消化道免疫在非特异性免疫和特异性免疫应答中发挥着重要作用。肠道相关淋巴样组织(GALT)是黏膜相关性淋巴样组织(MALT)的一部分，是全身最大的淋巴器官［1］。肠道微生物代谢产物与肠上皮细胞中的免疫细胞互相作用，共同维持肠道稳态［2－3］。研究发现，脾虚证免疫失衡以非特异性免疫功能及细胞免疫功能低下为主［4］。临床及实验研究均发现，健脾补气中药可以提高人体免疫功能［5］。

3“脾主黏膜”理论在消化道黏膜疾病中的临床应用

王老师在诊治胃肠疾病时非常重视脾的气血、阴阳的平衡。“脾主升清”功能依赖脾的阳气升发，气血才得以生化有源，《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生飧泻”。“脾主统血”也依赖于脾的阳气固摄。“脾主运化”则有赖于脾阴。元、明、清时期医家对脾阴的论述较为详细，元代朱丹溪《局方发挥》云:“脾土之阴受伤，传输之官失职”;明代万密斋《养生四要》云:“散水谷之气而成营卫者，脾胃之阴也”;明代缪仲醇《先醒斋医学广笔记》曰:“脾阴亏则不能消”;清代唐容川《血证论》则对脾阳、脾阴的协调作用进行了详细论述，曰“调治脾胃，须分阴阳，重脾胃者但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷固不化;脾阴不足，水谷仍不化也，譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也”。由此可见，脾阴对脾的运化功能具有重要作用，脾阴不足则营血、津液濡润失司。

常见的胃肠道黏膜疾病不外乎炎症和肿瘤两大类，常见黏膜炎症性疾病包括口腔溃疡、糜烂型口腔扁平苔藓、胃炎、胃及十二指肠溃疡、炎症性肠病等，常见肿瘤类疾病包括胃肠道息肉、胃肠道癌症性疾病。

3.1胃肠道黏膜炎症性疾病

胃肠道黏膜炎症性病变轻则充血水肿，重则糜烂、溃疡，发病过程取决于损伤黏膜的侵袭力和黏膜自身防卫力的强弱。王老师认为，该类疾病的发病在于脾气、脾阳的护卫作用与外邪侵袭的消长平衡失调，类似于中医外科疾病的“疮疡病”。因此，借鉴《外科全生集》治疗疮疡理念，针对胃肠道黏膜炎症性疾病不同阶段，采取“消、托、补”为治疗原则，正如吴师机所云:“外治之法即内治之法”。在黏膜充血水肿、糜烂阶段，以“消”为主，常选用蒲公英、黄连、黄芩清热解毒消痈;对发展至溃疡者，若经久不愈、反复发作者，常采用补气托疮之法，选用四君子汤加黄芪，重用黄芪、党参补气健脾。黄芪具有托疮生肌、补气升阳、益卫固表之功，《本草纲目》认为其有“壮脾胃”之效。王老师根据胃肠道不同部位黏膜炎症性疾病的病因病机特点，在“消、托、补”治疗原则基础上加减化裁。

胃、十二指肠黏膜具有黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障等一系列黏膜防御修复机制。胃、十二指肠溃疡的发生是侵袭因素与黏膜防御修复机制失衡的结果。大量研究表明，幽门螺杆菌(Hp)感染是胃、十二指肠溃疡的主要病因。王老师也主张积极进行Hp治疗，在规范抗Hp治疗基础上，以“消”为主，常加用白花蛇舌草、蒲公英、芙蓉叶、黄连、黄芩清热解毒消肿。胃、十二指肠溃疡最终形成是因为胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，因此，胃酸是溃疡发生的决定因素。王老师常于煅白螺蛳壳、煅瓦楞、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸中择一二味药制酸护胃，对伴有烧心、反酸症状者常配伍半夏泻心汤辛开苦降、和胃降逆。对溃疡经久不愈者，除采用补气托疮的五君子汤外，常选用白及收敛生肌，促进溃疡面愈合。

炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，由多因素综合致病，引起肠黏膜炎症和肠动力紊乱，常表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状。王老师认为，本病病变在脾，兼及肝肾，夹杂寒热湿毒，病变日久，伤及气血而发病。治疗上针对脾虚用药首推五君子汤、参苓白术散健脾，并参以外疡之法消、托、补三期分治。针对湿邪，方选白头翁汤、葛根芩连汤加减，以清热化湿、调气行血止血。若存在伤及气血，则行气为主，予枳壳、木香、青皮、陈皮、香橼皮等行气消胀。此外，还根据《素问·风论》“久风入中，则为肠风，飧泄”之论，辅以马齿苋、地锦草、白头翁等清肠，防风、荆芥、蝉蜕等祛风［6］。

3.2胃肠道上皮性肿瘤类疾病

胃肠道上皮性肿瘤类疾病分为良性和恶性肿瘤两类，常见的良性肿瘤包括息肉、腺瘤，恶性肿瘤则称为癌。

王老师认为，胃肠道良性肿瘤如大肠息肉，邪气、正虚、禀赋三方面是该病主要的发病因素，常因正气虚弱、痰湿瘀毒积滞而发病。在辨证上则需分清气血、寒热、虚实，治疗上以安肠胃、祛邪积为原则。扶助正气方面，脾气虚者治以五君子汤加减;胃阴虚者，甘寒养阴，选石斛、沙参、麦冬、玉竹等;阳虚则可用桂枝通阳化气、干姜温中阳、附子温元阳。祛邪积以化湿浊、行瘀浊、通腑气、解积毒为大法，常重用白术助肠胃运化以化湿浊，莪术、三棱祛瘀，生白术、生白芍润肠通便，枳壳、枳实理气通腑，藤梨根、白花蛇舌草、菝葜等清热解毒，牡蛎、夏枯草、石见穿软坚散结［7］。恶性肿瘤细胞具有自给自足生长信号、抗生长信号不敏感、抵抗细胞死亡、潜力无限的复制能力、持续的血管生成、组织浸润和转移、避免免疫摧毁、促进肿瘤炎症、细胞能量异常、基因组不稳定和突变等10大特征［8］。根据肿瘤细胞的特征及黏膜“代谢修复快”的特点，王老师认为，黏膜起源的癌前病变及恶性肿瘤是阴阳调节失衡的结果，表现为“阳常有余，阴常不足”。胃肠道恶性肿瘤多起源于黏膜，有其特有的微生态环境。王老师认为，人体存在于人与自然界、人体内环境、疾病发生的微生态环境这三个层次的生态环境中，而治疗胃肠道恶性肿瘤，应将重点放在改变小生态、微生态环境，令其不利于发生癌变。因此，治疗上调五脏、治脾胃以改善“小生态”，调升降、和气血改善“微生态”。《景岳全书》云:“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也”，以柴胡、黄芩、香附等疏肝理脾，桂枝、干姜等补火生土，情绪疏导调心和脾，山药、沙参等补肺健脾。脾胃升降失调是导致痰、湿、瘀、毒等癌变因素积聚的重要原因，予辛开苦降法调节脾胃升降，三棱、莪术活血通络，藤梨根、白花蛇舌草、菝葜等清热解毒［9］。除此之外，王老师在胃肠道癌前病变及恶性肿瘤治疗中非常重视脾阴的作用。在用药方面，常选用具有滋阴填精、甘寒养阴、咸寒养阴功效的药物［10］，如山药、黄精、沙参、麦冬、地黄、石斛等药。王老师尤其喜欢使用山药、黄精养脾阴，《本草求真》云:山药“色白入肺，味甘入脾，气虽温而且平，补肺脾之阴”;《周慎斋遗书》亦云:“脾阴不足，山药宜多用”。黄精一味，《本草求真》云:“究其黄精气味，止是入脾补阴”。对存在脾肾之阴均不足者，王老师还在选用养脾阴药物基础上，加用咸寒养阴的龟甲、鳖甲等药物。

4典型病例

患者，男，59岁，2010年10月6日初诊。患者有慢性胃肠炎病史30年。胃镜检查示:反流性食管炎，慢性糜烂性胃炎，十二指肠球炎;病理结果示:慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮瘤变，炎症(++)，萎缩(+)，活动性(+)，肠化(+)，异型增生(+)，Hp(+)。肠镜:结肠炎。已行抗Hp治疗。刻诊:胃脘疼痛，胀满，嗳气，嘈杂，咽干，大便每日1～2次，欠畅。舌红、苔薄白，脉小弦。辨证:脾气亏虚，肝郁气滞;治法:

健脾疏肝理气;处方:麸炒白术12g，藿香12g，紫苏梗12g，川楝子12g，延胡索12g，制香附12g，石见穿15g，白花蛇舌草30g，木香9g，茴香9g，炒白芍12g，炒薏苡仁30g，黄芩12g，乌药9g，法半夏12g，甘草6g。21剂，每日1剂，水煎服。

2010年10月27日二诊:胃脘疼痛、嗳气、嘈杂等症减轻，仍上腹饱胀，偶有腹泻，怕冷。舌红、苔薄白，脉小弦。脾阳不足，运化失司，瘀血阻络，拟温阳健脾，益气活血。处方:黄芪30g，党参20g，枳壳20g，香橼皮15g，炒莱菔子15g，炙鸡内金12g，桂枝9g，法半夏12g，炒薏苡仁30g，炒白扁豆30g，枳实15g，石见穿30g，龙葵30g，白花蛇舌草30g，三棱15g，莪术15g。21剂，每日1剂，水煎服。上方治疗3周，其后因感冒改服治疗感冒中药1周。

2010年11月24日三诊:餐后饱胀，胃脘、少腹隐痛，嗳气，夜寐欠安，大便不成形，每日1～2次。舌红、苔薄黄腻，脉小弦。湿浊内蕴，瘀血内阻，治以健脾化湿，化瘀通络。处方:麸炒白术12g，石见穿30g，龙葵30g，三棱15g，莪术15g，丹参15g，藿香12g，紫苏梗12g，川楝子12g，延胡索12g，五灵脂12g，九香虫6g，枳壳15g，炙鸡内金12g，香橼皮12g，党参15g，法半夏12g，白花蛇舌草30g。14剂，每日1剂，水煎服。2010年12月8日四诊:胃脘疼痛、饱胀好转，口干黏腻，大便每日2次，先干后溏，吸气时背部不适。舌红、苔薄腻，脉小弦。脾阳不足，湿浊未化，兼有瘀血，方拟温阳健脾化湿，活血通络。处方:黄芪30g，党参12g，麸炒白术12g，焦山楂30g，焦神曲30g，山药30g，豆蔻12g，桂枝12g，炙鸡内金12g，大腹皮12g，木香9g，茴香9g，石见穿30g，三棱12g，莪术12g，白花蛇舌草30g，炮姜9g，郁金12g，路路通12g，法半夏12g。14剂，每日1剂，水煎服。

2010年12月22日五诊:偶有餐后饱胀，胸背不适，大便先干后稀，每日1次。舌红、苔薄白。阳气渐充，湿浊渐化，再拟温阳健脾，兼以活血。处方:麸炒白术10g，党参15g，黄芪30g，藿香15g，紫苏梗15g，法半夏15g，石见穿30g，三棱15g，莪术15g，木香6g，茴香6g，香橼皮15g，白花蛇舌草30g，炒薏苡仁30g，佛手6g，焦山楂10g，焦神曲10g。28剂，每日1剂，水煎服。2011年1月19日六诊:餐后饱胀感，夜间隐痛，胃脘嘈杂，大便成形，每日1次。饮食不节，症状复作，予温中健脾理气，活血通络。处方:黄芪30g，党参15g，麸炒白术12g，炒白芍12g，延胡索15g，三棱15g，莪术15g，石见穿30g，白花蛇舌草30g，炙鸡内金15g，枳壳15g，木香9g，茴香9g，龙葵15g，香橼皮12g，炒薏苡仁30g，焦山楂、焦神曲各12g。35剂，每日1剂，水煎服。

2011年2月23日七诊:中上腹饱胀感偶作，胃脘隐痛未再发作，口中黏腻。舌红、苔薄，脉小弦。脾虚气滞，瘀血阻络，治以益气健脾，活血通络。处方:黄芪30g，党参15g，麸炒白术12g，茯苓15g，甘草6g，三棱15g，莪术15g，白花蛇舌草30g，石见穿30g，龙葵30g，枳壳15g，法半夏12g，炒薏苡仁30g，丹参15g，延胡索15g，九香虫9g，藿香12g，紫苏梗12g。14剂，每日1剂，水煎服。

2011年3月9日随访:2月26日胃镜:慢性糜烂性胃炎，病理:炎症(+)，活动性(+)，组织下诊断:黏膜慢性非萎缩性胃炎。刻下:胃脘胀满、腹痛未再发作。

按:本案患者病理提示异性增生，根据“脾主黏膜”的指导思想，辨证属脾阳、脾气亏虚，湿浊内蕴，瘀毒积滞，以安肠胃、祛邪积为治疗原则，遣方用药以四君子汤加黄芪加减，同时辅以桂枝、木香、茴香温补中阳，半夏、藿香、紫苏梗、草豆蔻、薏苡仁化湿浊，三棱、莪术活血化瘀，白花蛇舌草、石见穿、龙葵等清热解毒。遵循上法，前后治疗5个月后复查胃镜未发现异型增生。

来源：中医杂志作者：肖定洪王庆其