精神恍惚纳呆失眠 辨证处方

不寐

张某，男，28岁，2006年9月29日初诊。

主诉：精神恍惚多年，四处求医，曾在湖南当地医院住院治疗2个月，未见效果，遂来广州求治，先后经三位医师诊治仍未见效，偶从“邓铁涛医案”中获悉前来找邓老弟子求治。

症见：胃胀，有下坠感，纳呆，失眠，记忆力极差，大便正常，舌红苔薄，脉弦细。

辨证：心火上扰，肝胃失和。

治法：疏肝和胃，清心安神。

处方：素馨花10g、赤芍12g、枳壳10g、合欢皮15g、菖蒲15g、郁金15g、远志10g、山栀子10g、苏梗15g、陈皮10g、麦芽30g、甘草6g。

服药七剂

二诊：服药一周，症状大减，睡眠好，胃胀减轻，胃纳增加，二便正常。

处方：上方去陈皮改用佛手12g，加太子参30g，山楂15g，再七剂而诸症消失。

按语：遵邓老脏腑相关之理论，重在调理心肝脾（胃）三脏腑，使其气血和顺，阴阳平秘而愈。“胃不和则寝不安”，先疏肝和胃，则寝安，睡眠改善，精神自然舒畅，记忆力也改善，方中四逆散以素馨花代柴胡加合欢皮疏肝之功更佳，去菖蒲、郁金使肝气条达，得苏梗、陈皮胃则和顺，远志入心窍再佐山栀子除三焦之热而安神，最终取得良好疗效。


阳明腑实证

杜某某，女，69岁，陈村，1973年8月应邀出诊。

主诉：患者因感时邪发热而失其调治，继而胃纳不振，大便不通，已七日未解，腹胀，精神萎靡，就诊前一日开始神志不清，不语，不动，邀至病家会诊，患者已从卧室抬至屋外柴房，见患者气息微弱，呼之闭目不语不动，唇干焦而裂，腹胀如鼓，按之实，撬开口腔，见舌红绛，苔厚焦黄而干，脉沉细而弱。

辨证：阳明腑实证。

治法：滋阴增液，通腑泄热。

处方：大黄15g后下、芒硝18g冲服、枳实15g、川朴15g、地黄30g、玄参20g、知母15g、郁金15g、菖蒲15g、生甘草6g。

服药之后，肠鸣辘辘，排便数次，先干后稀，半日之后，示意口干欲饮，精神逐渐清醒，后经家人饮食调养而愈。

按语：本例为阳明腑实大承气汤证，参照《温病条例》增液承气汤证。本例因七日未大便，燥屎不行，热结阴亏，增液与通腑两者不可缺，通腑大承气汤最峻，但用量必足，而且芒硝之量应多用于大黄，只有在软件基础上，才能攻下，故方中芒硝用量18g，再加干地黄、玄参、知母增液，达到“水足舟行”。若大黄用量大，芒硝用量小，常常会出现腹痛剧烈而大便不下的结果，以上用药体会仅供参考。