张志远治疗胃脘痛 病案举例

第三届国医大师张志远先生从医七十年宝贵临证经验总结，论文总结其注重从肝、脾和肺脏入手治疗胃脘痛。
 

张志远教授擅长治疗胃脘痛，疗效显著。他认为，胃脘痛不能单纯治胃，胃脏出现问题多与肝、脾和肺三脏有关，肝阴虚、脾阳虚或肺气郁结，都会使胃的气机阻滞，进而导致胃失和降。因此主张从肝、脾和肺脏入手，通过滋肝、清肝，益气健脾，润肺解郁，从而和中养胃，行气止痛，以愈胃脘痛。

胃脘痛的记载首见于《灵枢·邪气脏腑病形》，其指出：“胃病者，腹月真胀，胃脘当心而痛。”胃脘痛又称胃痛，主要指上腹胃脘部近心窝处的疼痛。《症因脉治·胃脘痛论》云：“大抵痛而能饮食者，心胞络痛也；痛而不能饮食者，胃脘痛也。”其指出了心痛与胃脘痛的不同。宋代以前胃脘痛多归属心痛病，金元时代才有了独立的病名。明清时期，胃脘痛的辨证体系渐趋完善，胃脘痛病名正式确立。胃脘痛根据其性质可分为胀痛、刺痛、隐痛和剧痛，常伴有食欲不振、恶心、呕吐、嘈杂泛酸、嗳气吞腐等症状，现代西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等症都归属于中医学胃脘痛范畴。关于胃脘痛的病因病机，现多认为是由于外邪侵袭，邪气犯胃；或饮食不节，损伤脾胃；或情志不舒，肝气犯胃；或久病入络，胃府血瘀；或素体脾胃虚弱，虚寒内生，或热病伤阴而发为胃脘痛。
 

张志远教授业医七十载，学验俱丰，擅长治疗胃脘痛，疗效显著。张老认为，胃脘痛除了从胃论治外，还应从肝、肺、脾脏入手，注重诸脏之间的相互联系。其指出肝主疏泄，若肝阴不足，则肝将失去濡养，以致疏泄失司，肝气郁结，进而肝逆犯胃，或久郁化火，郁火犯胃；脾与胃相表里，一升一降，各司其职，若脾阳虚损，脾将运化无力，则胃主降的功能必受所累；肺主一身之气，对全身的气机都有着重要的统领作用，若肺失宣降，则会造成脾胃的气机紊乱，升降功能失调，进而使胃脘气机阻滞，不通则痛。

1 一贯煎化裁——滋阴养肝，和中养胃
 

《沈氏尊生书·胃脘痛》中记载：“胃脘痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”指出了胃脘痛与肝脏有着密切的关系。张老认为肝喜条达舒畅，若肝肾阴虚，肝失所养，则会出现肝失疏泄，气郁停滞，进而横逆犯胃，致胃脘痛。一贯煎出自清代魏之琇《柳州医话》，由北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子合制而成，原是一首滋阴疏肝的名方，用于肝肾阴虚，肝气不舒证，但张老活学活用，巧妙地将其用于治疗胃功能失调而引发的胃脘痛。张老总结多年临床经验，给一贯煎加味以治疗肝阴虚、肝气郁而引发的胃脘痛。

病案举例：张老曾于1995年诊一胃脘痛患者王某，女，34岁，面部烘热，常出现头晕耳鸣，近期双目视力减退，口干，潮热盗汗，胁肋部和胃部有隐痛感，且食欲不振，饭后不消化，常出现呕吐现象，吃消导剂加剧，平日精神稍抑郁，容易动怒。张老诊断为肝阴不足以致邪犯仓廪，应滋阴养肝，和中养胃。投药：当归10g，沙参10g，麦冬10g，生地黄10g，枸杞子10g，柴胡6g，半夏曲6g，川楝子10g。每日1剂，水煎分3次服，连饮14剂。二诊时患者即言胁肋部和胃脘部疼痛明显减轻，口干、出汗的情况有所好转，觉病去大半。张老遂嘱其继续服上方数剂以巩固，1个月后患者喜告已基本康复。

按：此方重在滋养肝肾阴血，疏肝解郁，和中养胃。其中生地黄滋阴养血，补益肝肾；北沙参、麦冬、当归、枸杞子可柔肝，益阴养血，川楝子可疏肝理气而止痛。张老在一贯煎的基础上加柴胡疏肝解郁，半夏曲和胃止呕，消痞散结。诸药合用，可濡养肝体，条达肝气，养胃和中。张老秉承了叶桂先贤“润养”的思想，方内除川楝子外均属静品，稍增入柴胡、半夏曲补充动药，疏利、运化，以提高疗效。张老指出此类病症多见于白领阶层，因普遍活动量少，精神压力大，常规检查无器质性病变，故此类症状可称之为神经官能症。

2 组建六一左己汤——清肝泻火，调胃止痛
 

张老认为火郁肝经，则会导致经气不畅，不通则痛，进而出现胃脘部的灼痛感，郁火犯胃，会使胃无法正常受纳腐熟水谷，故出现嗳气吞酸，嘈杂不适，甚至呕吐的现象。张老常将临床有效名方汇合为一，出神入化，易见奇迹。对于慢性胃炎、胃溃疡，脘内嘈杂、胀满、泛酸、灼心、嗳气、疼痛，久而不愈的症状，常把左金丸、戊己丸、连附六一汤组合一起加味，名曰六一左己加味汤。左金丸仅由黄连和吴茱萸两味药组成，具有清肝和胃、降逆止呕和泻火的功效，常用于肝火犯胃证。黄连为苦寒之药，可泻火，吴茱萸为辛热之药，能缓解黄连苦寒的药性，还可降逆止呕，制酸止痛，两药一清一温，苦降辛开，颇有成效。戊己丸比左金丸多了一味白芍，白芍味酸，入肝经，可补益肝之阴血，酸敛肝阴，养血柔肝止痛。连附六一汤方中有黄连、附子，可泻肝火，止胃脘痛，临床多用于治疗慢性胃炎，胃酸过多而出现胃脘剧痛，呕吐酸水的患者。张老在三方的基础上加入柴胡、生姜联袂调治。

病案举例：张老曾于1970年诊一患者，医院检查结论为贲门狭窄、食道憇室、胃溃疡，病史发现已4年，吃药打针均无好转，患者时有头晕，食后作呕，且有突出症状胀、酸、灼、痛，口干，舌红苔黄，左关脉弦数。张老诊断为肝郁化火，横逆犯胃所致，治宜清肝泻火，调胃止痛。即取合方，投药：黄连10g，柴胡10g，吴茱萸6g，白芍10g，附子6g，生姜10片。寒热并用，疏补同开，每日1剂，水煎分两次服，连饮15天，以收劲功。复诊时患者诉疼痛情况大减，泛酸呕吐明显减轻。张老继给予上方原量使用，嘱其复饮15剂。经随访得知效果甚佳，病情大减，逐渐恢复健康，能够上班工作。张老验证该方无不适反应，且复发率低，被尊为惠民之剂，有长期疗效。

按：患者左关脉弦数，是肝气郁结、肝郁化火之象，其时常伴有头晕，食后作呕，说明其肝热上乘，胃蓄饮滞，故张老采用清肝泻火、调胃止痛的治疗方法。柴胡可疏肝气，解肝郁，从源头上治肝调肝；白芍敛肝阴、养肝血；黄连、附子、吴茱萸、生姜等药泻肝火，清肝和胃，降逆止呕，诸药在配伍时注重寒温并用，苦降辛开，治肝的基础上也注重养肝，肝火清则气机顺，脾胃升降功能正常，通则痛止；肝火清则胃可正常受纳腐熟水谷，呕吐可止。

3 自创小升降汤——益气健脾，理气和胃
 

金元李东垣以内伤为核心，提倡升阳气、降阴火，指出“内伤脾胃百病由生”，将脾胃放在首要地位，强调土乃万物之母，居于中央，起枢纽作用，脾阳被耗，不能为胃行其津液，身体失去营养，生命就会熄亡。故李东垣临床喜投升麻、柴胡腾发清阳，人参、黄芪、甘草补益元气，且自成一家，独具特色，世称脾胃学派。张老受脾胃学派的影响，将其思想付诸实践，若脾土健运无力，则胃降机制必会损伤。故发生泛酸、灼心、腹胀、疼痛、消化不良，升清降浊功能障碍者，常投一自创方，颇有效验，组方为柴胡、升麻、白术、人参、神曲、大腹皮、小茴香、栀子，张老命名为“小升降汤”。

病案举例：王某，女，37岁，1998年来张老门诊就诊。患胃脘痛已五年，经检查诊断为“十二指肠溃疡”，经常不定时发作，食少，饭后易腹胀，常觉气虚无力，肢寒畏冷，形体消瘦，面色萎黄，舌体胖大，有齿痕，苔薄白腻，脉沉细。张老诊断为脾阳虚而导致的胃失和降，治宜益气、健脾阳，理气和胃。处方：柴胡6g，升麻3g，白术6g，人参6g，神曲6g，大腹皮3g，小茴香3g，栀子3g。每日1剂，水煎分三次服，连饮7剂。二诊时述胃脘痛症状较前减轻，腹胀感亦不明显，但仍觉肢冷。张老嘱其按上方继续服药7剂。后又根据患者具体情况稍微调方继服，半年后胃镜检查，胃部已基本恢复正常。

按：《脾胃论·肺之脾胃虚论》云：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消……洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。”此患者为典型的脾阳虚，故张老以此方施治导向，升阳为基，降火为权宜之计，其中柴胡、升麻为典型的升阳之药，人参大补元气；根据患者舌体胖大，有齿痕，苔薄白腻的舌象，可知其兼有脾湿，故投白术健脾益气、燥湿利水；神曲、大腹皮、小茴香可消食和胃，行气导滞，治疗脘腹胀满；栀子可下阴火，但张老指出此药切勿多用，否则物极必反，起不利作用。

4 巧制百合润肺汤——润肺解郁，行气健胃
 

《内经》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”张老认为，肺主一身之气，若肺失宣降，则脾胃的气机必会受累，致使升降功能失调，胃脘气机阻滞，则会出现不通则痛；肺失宣降者多有气郁，气郁则化火，也可导致胃脘痛。因此张老在治疗上注重行气止痛，润肺解郁，以使肺气得以肃降，气机得以顺畅，郁火得以消除，从而痛自止。

病案举例：王某，男，34岁，2011年8月10日初诊。患者出现胃脘灼痛约半年，经常性发作且无规律，伴有身体发热，口苦口干，有痰难咳，嗳气，纳呆，舌质微红，苔稍黄，脉弦滑。张老辨证为气机阻滞，气郁化火，治宜行气止痛，润肺解郁。处方百合汤加味：百合20g，乌药10g，木香6g，陈皮6g，白术6g，甘草3g，茯苓6g，炒神曲10g。每日1剂，水煎分两次服，共饮14剂。8月26日二诊，述咳痰明显减少，胃脘痛感减轻，但仍食欲不振，饭后腹胀感明显。遂在上方基础上加炒山楂10g、炒麦芽10g，其余不变，嘱其继续服用两周。9月16日三诊，患者食欲较前有明显改善，消化功能有所好转，已基本无痰，服药期间胃脘痛亦未发作。张老遂令其再服药1周巩固疗效，并嘱注意日常生活饮食。

按：《景岳全书》云：“肺气壅塞，当泄肺以疏脾之滞。”张老指出，若肺失宣降，则会使气机不利，造成中焦脾胃之气滞，郁久化火而致胃脘痛。方中百合甘寒，具有清肺、润肺、降气的功效；乌药辛温，具有行气止痛之效，两药相配，一甘一辛，一寒一温，可使肺气得以降，诸气得以行。木香可行气止痛，陈皮与茯苓可燥湿化痰，其中陈皮入肺经，长于理气，能和中、燥湿化痰，和白术同用可补脾胃，与甘草同用可补肺气；炒三仙可健胃开胃，化滞消积、化痰行气。此外，张老指出，胃肠消化不良忌用攻下药，若是饭后腹内胀满，消化不良，经常停积，多与胃肠消化液减少有关，排除炎症，要调理障碍、促进分泌、改善功能，在辨证的前提下，应投厚朴、肉苁蓉、鸡内金、山楂、神曲、麦芽、白术、石菖蒲、郁金、木香、陈皮、丁香、吴茱萸、瓜蒌仁等。不可开刺激性泻下药，如芦荟、芒硝、甘遂、牵牛子、巴豆、大戟、芫花、番泻叶，否则不只无功，反会转重，甚至产生厌食、卧床不起。

5 胃脘痛应随症调治
 

张老认为胃脘痛西医诊断类型较多，分浅表性、萎缩性、糜烂性、反流性、出血性、增生性等，中医应按寒热、虚实辨证论治，在临床表现上要有所区别，以提高疗效。张老临证经验，当出现胃脘痛，伴有如下症状时，可随症加入以下药物：嗳气加半夏、赭石、小量大黄、旋覆花；灼心加黄连、栀子、小茴香、浙贝母；泛酸加吴茱萸、牡蛎、乌贼骨、瓦楞子、钟乳石、珍珠母；胀满加槟榔、神曲、炒山楂、大腹皮、谷芽、砂仁、枳壳、厚朴；疼痛加丁香、延胡索、肉桂、九香虫、乳香、没药、香附、乌药、高良姜、荔枝核、白芷、川楝子、甘松、沉香；吐血、黑便加三七参、瓦松、槐米、旱莲草、小蓟、仙鹤草、白及、灶心土；胆汁反流加郁金、白芍、威灵仙、木香、佛手、柴胡、鸡骨草、小量元明粉。若检出幽门螺杆菌，应加入抑制药蒲公英、紫花地丁、败酱草三味，且剂量要大，少则似石击水，难见功影。张老曾拟具一方，名试制幽门螺汤，计蒲公英30g、紫花地丁30g、败酱草15g、半夏曲10g、香附10g、制乳香6g、炒没药6g、高良姜10g、木香6g。日1剂，水煎分3次服，连用15～30d，对解除症状疗效较为可观。

6 重视饮食情志因素与预防
 

除用药治疗，张老也十分注重饮食和情志调节在治疗胃脘痛方面所发挥的重要作用，并指出情志不调和饮食不节也是引发胃脘痛的重要因素。随着人们生活水平不断提高和饮食结构的逐渐改变，人们进食生冷、辛辣、油腻食物和饮酒的机会越来越多，而食多易伤脾胃，过量饮酒易伤肝脏。现代相关研究证明胃脘痛也是一种典型的情志病证，其发病与情志刺激密切相关，伴随着生活和工作压力加剧、加班熬夜、精神焦虑紧张等情况日益突出，使胃脘痛发生的频率越来越高，患病人群也越来越多。

因此，张老指出胃脘痛预防是关键，要重视饮食和情志的双重调节，做到未病先防，平时应均衡饮食，少吃膏粱厚味、辛辣生冷之物，勿过量饮酒，并保持心情愉悦，切勿思虑过多心情抑郁或动辄则怒。对于已经患有胃脘痛的患者，在治疗上要辨证论治，不能仅仅着眼于胃脏，应从整体观上来看待问题，同时关注脾、肝、肺脏的状况，做到从根本上治疗胃脘痛。