脾不藏意不寐“失眠”刍议
发布时间:2018-07-01 来源:健康小知识 - 中医药健康网
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脾不藏意不寐刍议
“不寐”又称为“
失眠”,《黄帝内经》中称“目不瞑”“不得卧”等,是指经常不能获得正常睡眠的一种病症。其临床表现为入睡困难,或睡眠表浅,或多梦易醒,或醒后不能再寐,或入睡思维活跃而影响睡眠,甚者彻夜难眠。中医对不寐的理论基础来自于《黄帝内经》,《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏营,营舍意……心藏脉,脉舍神……肺藏气,气舍魄……肾藏精,精舍志”,是谓五脏藏五神,此为“五神理论”之基础[1],其中,“脾藏意”为“五脏藏神”理论之一。中医上对“脾藏意”虽然早有记载,但是对“脾藏意”“脾主思”理论,“脾藏意主思”与脾不藏意不寐的关系,脾不藏意不寐之病因病机及其辨证论治等论述较少,本文就此作一阐述,望同道指正。
脾藏意主思与脾不藏意不寐
《素问·宣明五气》曰:“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志,是谓五藏所藏”,也指出“脾藏意”。《素问·阴阳应象大论》曰:“在藏为脾……在志为思”,即“脾主思”。
脾藏意,“意”大多指记忆、注意、思考、推测、分析等。《灵枢·本神》曰:“心有所忆谓之意”,《三因方》亦曰:“意者记所往事”,以上“意”均指“记忆”。《杂病心法要诀》云:“意者,心神之机,动而未形之谓也”,《类经·藏象类》曰:“一念之生,心有所向而未定者,曰意”,以上论述中“意”指“注意”。《医先》曰:“医者,意也,度时致病者,意起之”,在这里“意”指思考、推测、分析。意是五神之一,其舍在脾。《灵枢·本神》曰:“脾藏营,营舍意”,此处“营”通“荣”,《素问·痹论》曰:“荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也”,营气由水谷精气化生,贯通于五脏,营养于六腑,循行于脉中。《素问悬解·六节藏象论》曰:“脾藏营而主消磨水谷,故脾为仓之本,营之居也”,脾脏运化水谷精微,化生营气,脾为营气所在也。因此,“脾藏意”主要体现于脾主运化水谷,化生营气,以营养意的生理功能。《灵枢·平人绝谷》云:“神者,水谷之精气也”,张仲景亦云:“人受气于水谷以养神,水谷尽而神去,故云安谷则昌,绝谷则亡。水去则荣散,谷消则卫亡,荣散卫亡,神无所依”,明确指出人得神源于水谷之精气,精气满则养神,神有所养;精气弱则会“神无所根据”。总之,脾为后天之本,气血生化之源,脾气健旺,水谷精气充足,血脉和利,则神旺,脾意的功能才能正常发挥。
因此,脾运的功能状态决定脾意功能的强弱。反之,“意”又对五脏与五神具有调控作用,如《灵枢·本脏》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也……志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣”。人的志、意,可以统御精神,收摄魂魄,调节人的适应能力和情志变化,志、意和顺,就会精神集中,五神内守,没有过激的情绪,从而使五脏安定;因此,志意和则五脏和,五神安。《景岳全书·杂证谟》曰:“寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐”,指出安寐的本质在于神安于舍,不寐的本质在于神不安于舍。魏之琇在《续名医类案》亦曰:“人之安睡,神归心,魄归肺,魂归肝,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝”,明确指出“安睡”的核心病机在于五神安舍于五脏,而不寐的核心病机则在于五神(魂、神、意、魄、志)不安舍于五脏(肝、心、脾、肺、肾)[2]。意属五神,脾属五脏,由此可见,意安舍于脾则安寐,意不安舍于脾则不寐。
脾主思,《灵枢·本神》曰:“意之所存,谓之志;因志而存变,谓之思”,针对“志”,李中梓在《内经知要》中注曰:“意已决而确然不变者,志也”,即,专注某事物,方向明确,不随意改变注意力。而“思”为“志而存变者”,针对“思”,《类经·本神》曰:“因志而存变,谓意志虽定,而复有反复计度者,曰思”,即,专注于某事物而进行的思维活动,为实现某种意愿而反复思考、反复推测的思维过程,是一切外在事物的内在心理变化,在这里“思”与脾藏意中“意”的含义有所重叠,都具有“思考、分析、推测”之意。《素问·刺法论》曰:“脾为谏议之官,知周出焉”,脾主思虑,且思周于万物。“思”属于七情之一,《尔雅·释诂》曰:“悠、伤、忧,思也”,思即忧也。《黄帝内经太素》曰:“脾主愁忧……脾为四藏之本,意主愁忧。故在心变动为忧,即意之忧也;或在肺志为忧,亦意之忧也;若在肾志为忧,亦是意之忧也。故曰愁忧所在,皆属脾也”。说明了“思”在情绪变化中具有特殊的地位,“思”是一切情绪变化的开始。《灵素节注类编》曰:“思则脾气结”,可见,“脾主思”主要体现于脾为气机升降之枢的生理功能,以推动和激发机体对外界事物产生内在心理变化时的情绪表现。《难经集注》曰:“脾藏意与智,意主所思”,《诊脉三十二辨》曰:“思虑则意舍不宁”,指出思虑纷纭可致脾意不安。《类证治裁·不寐论治》曰:“由思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐”,《儒门事亲》曰:“一富家妇人,伤思虑过甚,二年不寐,无药可疗……此脾受之也,脾主思故也”,以上论述均指出思虑纷纭,暗耗营血,脾之精气不足,则不能养意而不寐。意失所养,不安舍于脾,则喜忆往事,思及将来,思虑绵绵不绝如缕,而令人迟寐,甚至不寐[3]。
脾不藏意不寐病因病机
《灵枢·营卫生会》曰:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不暝”,脾乃气血化生之源,若脾脏虚损失于运化,气血乏源,无以滋养脾意,可致不寐。《景岳全书·杂证谟》曰:“若劳倦伤心脾,中气不足,清阳不升,外感不解而寒热不寐者,补中益气汤”,脾气虚弱无力升举,清阳下陷,此类不寐患者多表现为嗜卧但入睡困难。《素问·生气通天论》指出:“因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮……阳气者,精则养神,柔则养筋”,指出阳气在安神养神方面具有重要作用,若体内阳气衰弱或阴寒内盛,则脾阳温煦滋养脾意之力匮乏,也可造成迟寐或不寐之象,因此,《秘传证治要诀及类方·不寐》有“病后虚弱及年高人阳衰不寐”之说。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,《温病条辨》云:“足太阴寒湿,舌白滑,甚则灰,脉迟,不食,不寐”,寒湿困脾,扰意不安可致迟寐或不寐。《灵枢悬解》曰:“脾胀者,善哕,四肢烦悗,体重不能胜衣,卧不安”,《金匮翼·胀满统论》曰:“湿气归脾,壅塞不行,其脉濡,其体重”,其实质为“脾土受湿,不能制水”。外感湿邪或脾虚湿聚,运化失职,则制水无权,化谷不利,食滞水停,使得脾意不能内守而病发不寐。《症因脉治·不得卧论》曰:“胃强多食,脾弱不能运化,停滞胃家,成饮成痰,中脘之气窒塞不舒,阳明之脉逆而不下,而不得卧之症作矣”。脾运失职,积湿成痰,阻滞气机,胃不降逆而“不得卧”。由此可见,脾虚则诸邪内生,阻碍全身气机升降,使气血阴阳不循其道,最终导致意不归脾而发为不寐。
因此,脾不藏意不寐的病因为气、血、阴、阳虚损及痰、湿、寒、热等邪入侵导致脾意失养或者邪扰脾意,其病机为意不安舍于脾[4],其主诉为思虑纷纭,或喜忆往事,或思及将来而引发的迟寐,甚至不寐。其临床表现除了“思虑纷纭,迟寐或不寐”等主症外,还可兼其它各种不同的复杂症状,因此,在脾不藏意不寐的治疗中既要抓住“思虑纷纭,迟寐或不寐”这一主症外,还要辨别其它兼证。
脾不藏意不寐辨证论治
《杂病源流犀烛·脾病源流》曰:“脾统四脏,脾有病,必波及之,四脏有病,亦必待养於脾,故脾气充,四脏皆赖煦育,脾气绝,四脏不能自生……凡治四脏者,安可不养脾哉”。维持人体生命活动的气血精微必须资于水谷入胃,脾脏运化输布,才能使机体正常活动,脾为后天之本,万物之母,五脏之本,五脏皆有脾气。《慎斋遗书·辨证施治》曰:“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失……治病不愈,寻到脾胃而愈者甚众”,脾气健旺,运化得力,利其化源,补益脏腑,则气血充足,邪病自愈。可见,从运脾的角度出发对于脾不藏意不寐的治疗具有重要意义。
1.脾气不足脾气不足,运化失利,意失所养,使意不安于舍,思虑纷纭而致迟寐或者不寐。其临床多兼见:少气懒言,食少便溏,四肢乏力,或便血、吐血,或妇女月经量多,或小便淋漓不尽,舌淡苔白,脉濡弱等。治以补中益气,选方用补中益气汤加味。方中黄芪、党参、白术、甘草合用补气健脾;当归养血和营;陈皮理气和胃;柴胡、升麻升举清阳;加茯神以安脾意。若五更泄泻,水不生火者,加补骨脂、熟附子、五加皮温肾暖脾。
2.脾阳虚衰脾阳虚衰不能温煦脾意,使意不安于舍而致迟寐或不寐。其临床可兼见:畏寒肢凉,腹胀觉冷,或泛吐清涎,纳谷不佳,喜热饮,大便溏薄,小便清长,舌淡苔白,脉沉细等。治以温中健脾,选方用理中汤加味。方中干姜温中祛寒;党参、白术补气健脾;易茯苓为茯神,加龙骨、牡蛎共投以安脾意;甘草益气和中。若腹部冷痛较甚者,加肉桂、熟附子振奋脾阳。
3.寒湿困脾寒湿困脾,脾气不行,温煦失职,使得意不安舍于脾,而致迟寐或不寐。其临床可兼见:皮肤晦暗发黄,四肢浮肿,脘腹痞胀,头昏倦怠,纳谷不香,泛恶欲吐,便溏,小便短少,舌淡苔薄腻,脉濡滑等。治以燥湿运脾,选方用胃苓汤加味。方中苍术、白术燥湿健脾;陈皮、厚朴除湿行气;猪苓、泽泻渗湿利水;桂枝温阳化气而利小便;易茯苓为茯神,加龙骨、牡蛎共投以安脾意。若寒湿较重,腹痛较甚者,可加藿香、干姜、草果燥湿祛寒;若浮肿尿少者,可加大腹皮及生薏苡仁等利水消肿。
4.湿热蕴脾湿热蕴脾,运化无权,导致湿聚中焦,郁久化热,搅扰脾意而致迟寐或不寐。其临床可兼见:身热汗出,汗出而热不解,脘腹作胀,纳呆食少,恶心呕吐,口苦黏,大便秘结或溏泄不爽,小便色黄短少,舌红苔黄腻,脉濡数。治以清热利湿,选方用茵陈蒿汤合四苓散加味。方中茵陈、山栀清热利湿;大黄通泻瘀热;白术、茯苓、猪苓、泽泻合用共奏利水之效;加龙骨、牡蛎重镇以安脾意。若湿盛,呕恶频作者,可加竹茹、藿香、佩兰、法半夏等芳香化湿,降逆止呕。
5.痰湿中阻脾运呆滞而水谷精微停滞失运,变生为痰浊,扰意不安而致迟寐或不寐。其临床可兼见:头晕目眩,胸闷恶心,脘腹痞胀不舒,神倦乏力,口淡不渴,小便不利,舌淡胖苔白腻,脉沉滑等。治以化痰除湿,理气和中,选方用二陈平胃汤加味。方中半夏、苍术、藿香燥湿化痰;陈皮、厚朴理气除痞;甘草健脾和胃,调和诸药;易茯苓为茯神,加龙骨、牡蛎合用以安脾意。若痰湿郁久化热而烦闷口苦,舌苔黄腻者,可用黄连温胆汤;若兼脾气虚弱者可加党参、砂仁、白术健脾和中。
综上所述,脾运的强弱决定脾藏意的功能能否正常发挥;若气、血、阴、阳及痰、湿、寒、热等各种原因导致脾不藏意而不寐,则可出现以思虑纷纭为主的迟寐或不寐,其核心病机是脾意不入于舍;当然不寐的临床表现往往是同时多症兼得,多脏合病,因此,在治疗中除抓住主要病机,治以补脾、祛邪、安意为基础外,尚需标本兼治,多脏并调,方得满意之效。
来源:中华中医药杂志作者:周美伶张星平陈俊逾王冠英刘文华张莉
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