呕吐哕的治疗及预后

呕吐哕是指胃失和降，气逆上冲的一类病症，其中，呕吐为呕出胃中食物、痰涎和水液，或仅有干呕恶心；哕，又称呃逆，是指喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的一种病症。《内经》论呕吐哕，虽无专篇加以阐述，但散见于各篇中的有关内容已十分丰富，基本涵盖了病症名称、病因病机、病症分类、临床表现、诊断治疗及预后转归等诸多方面，从而对张仲景《金匮要略》中列“呕吐哕下利病脉证并治”专篇论述产生重要影响，也对后世医家临床诊治具有重要的指导意义。

【病名】

　　《内经》论呕吐，有单称呕，或单称吐，也有称呕逆、呕涌，或呕吐并称者，更有—篇中兼见称呕、吐和呕吐者。如《素问·举痛论》有“厥逆上出，故痛而呕也”的描述，《素问·气交变大论》有“胁痛而吐甚”的描述，《灵枢·经脉》有“是主肝所生病者，胸满呕逆”的描述，以及《素问·至真要大论》有“食则呕”“诸呕吐酸”“汗发呕吐”“口糜、呕逆”的描述。总体而言，由于临床上呕与吐常同时发作，难以截然分开，故归属同一病症，统称呕吐。

　　对于呕吐的内容物，《内经》中除少部分见到“胆汁”“酸”“苦”等记载以外，大多均未明确列出其内容，可见《内经》对于呕与吐的病症概念区分并没有形成明确的界限，更多的仍是着重在字面意义上的描述，其中所论及的呕，也包含了干呕、恶心的症状在内。因而，后世所谓的有声有物谓之呕，无声有物为吐，有声无物谓之干呕的论述，当是针对《内经》呕吐病名的发挥。

　　《内经》论哕，多数情况下单称为哕，偶则见有哕噫连称者。如《灵枢·口问》有“肺主为哕”的描述，《素问·三部九候论》有“必发哕噫”的描述。噫，后世多指嗳气—证，但《内经》中“哕噫”合称其义偏重于哕，乃指胃逆之气动膈冲肺所致，表现为呃声连作，不能自制。故王肯堂《证治准绳·杂病》曰：“呃逆，即内经所谓哕也。”

　　《内经》对哕的论述，也常与呕吐并见，或者作为症状表现出现在同一病症之中，如《素问·至真要大论》云：“唾出清水，及为哕噫。”说明呕吐哕三症主要由胃失和降，胃气上逆所致，在临床上既可单独出现，又可合并发作，属于中焦脾胃升降失司的常见病症。故张仲景《金匮要略》中单列“呕吐哕下利病脉证并治”一篇对其作了专门论述，也对“干呕哕”“哕逆”“哕而腹满”等病症的辨治确立了规范。后世医家在此基础上，也有将哕引申为干呕，或称为呕哕者，如王好古《此事难知·阳明证》曰：“哕属少阳，无物有声。”王焘《外台秘要·卷二》有“伤寒呕哕方”的描述，可以说都是在《内经》基础上的演绎。

【呕吐哕的病因病机】

　　《内经》对呕吐哕病因病机的论述已较为全面，其内容涉及六淫外感病邪、七情内伤、饮食劳倦以及寒热虚实、脏腑失调等，给后人以深刻启迪。

　　外邪犯胃《内经》认为六淫外感病邪侵犯机体，或直中胃腑，以致胃失和降，气逆于上，或动膈冲肺即能引起呕吐哕。如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》有“厥阴司天，风淫所胜……食则呕”“少阴之胜……炎暑至……呕逆”“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥”“燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦”“太阴之复，湿变乃举……呕而密默，唾吐清液”的描述，分别论述了风、寒、暑、热、燥、湿邪致呕的各种情况并且指出因感邪之异，而有呕酸、呕苦、唾吐清液等的不同临床表现。

　　外邪致哕主要有寒邪和热邪二类，如《素问·宣明五气》云：“胃为气逆，为哕为恐。”《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火。”因手太阴肺经起于中焦，如寒邪侵袭胃腑，胃中逆行之气可循经脉上冲于肺，以致肺胃之气不能通降而致呃逆；或因火热病邪侵犯胃腑，或阳明邪热郁结于中可致胃失通降，气逆冲上，扰动胸膈而致呃逆。

　　情志失调恼怒久郁，情志怫逆，肝失条达，横逆犯胃，胃失和降，或肝胆不利，胆气上逆可致胃气上逆，胃中食物、痰涎以及胆汁上溢呕出；或因气机不利，升降失调，胃气上逆动膈而发为哕。如《灵枢·邪气藏府病形》云：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁。”其中尤以肝郁脾虚病机为多见。

　　饮食不节暴饮暴食，温凉失宜，五味偏嗜，或过食肥甘、醇酒辛辣，以及误食不洁之物，以致伤胃滞脾，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐；或因饮食不当，进食太快太饱，过食生冷，以致胃气上逆，上动于膈，气逆冲喉，则可致哕。如《灵枢·五味论》云：“苦走骨，多食之，令人变呕。”《灵枢·上膈》云：“气为上膈者，食饮入而还出。”《灵枢·玉版》云：“内药而呕者，是二逆也。”以及《灵枢·口问》云：“人之哕者，何气使然……今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”提示饮食不节是呕吐哕发病的重要原因之—，而其病机则总不离乎“物盛满而上溢”（《素问·脉解》）。

　　脾胃虚弱脾胃素虚，病后体弱，或劳倦过度，耗伤中气，或饮食情志所伤，脾胃后天失养，以致脾胃虚弱不能盛受水谷和主持运化，脾虚不能化生精微，脾气不升，胃气不降，上逆动膈而致呕吐哕。如《素问·刺疟》云：“足太阴……病至则善呕，呕已乃衰。”《素问·阴阳应象大论》云：“在藏为脾……在变动为哕。”《灵枢·胀论》云：“脾胀者，善哕。”说明中焦脾胃虚弱，气化不行，升降失司是呕吐哕发病的病位所在和病机关键。

【呕吐哕的分类和临床表现】

　　《内经》对于呕吐哕没有专篇的论述，针对此病症的分类也缺少系统的记载，但呕吐哕作为临床常见病症，其相关症状表现已较多地体现在三阴三阳、寒热虚实之中。

　　太阳呕吐太阳呕吐指邪犯太阳而引起的呕吐。《素问·六元正纪大论》云：“太阳司天之政……初之气……身热头痛呕吐。”《素问·至真要大论》云：“太阳司天……善噫，嗌干，甚则色始。”太阳为三阳，阳气旺盛，其经脉循行于人体背部，外邪侵犯太阳，邪传入里，扰动胃腑，进而失于和降，胃气上逆所致。如外感寒邪，则表现为唾呕清水，脘腹胀闷，恶寒，周身酸楚；若外感热邪则表现为呕吐恶心，身热头痛，咽干，胸脘闷胀；如感受暑湿，则可见恶心呕吐，身热心烦，口渴。

　　阳明呕吐阳明呕吐指邪犯阳明而引起的呕吐。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》云：“岁阳明在泉，燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛，不能反侧。”阳明为二阳，两阳合明，多气多血，其经脉循行于躯干下肢前部，如邪气侵犯阳明，伤及胃肠，则可致胃失通降，腑气不利，逆而上行而致发呕吐。临床上，若寒邪侵犯胃腑，多见呕吐物清泠，或呕吐痰涎清水，并可兼见胃脘痛、腹痛等；若胃中有热，则多见呕吐物秽臭，或呕吐酸水，并多兼见胃中嘈杂，胸膈灼热，嗳气呃逆，咳嗽以及心烦懊恼等。

　　少阳呕吐少阳呕吐指邪犯少阳而引起的呕吐。《素问·六元正纪大论》云：“少阳所至为嚏呕。”《灵枢·邪气藏府病形》云：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之。”《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”少阳为一阳，少气少血，其经脉循行于头侧耳中胸胁。邪犯少阳，胆气不利，或肝胆郁热，横逆犯胃，均可致胃失和降，胃气上逆而致呕吐。临床上较典型的表现即为呕吐苦水，或呕出隔夜宿食，或呕吐物量多色黄绿，兼见口苦，善太息，咽中如梗，耳鸣，胸胁胀痛等。

　　太阴呕吐太阴呕吐指邪犯太阴而引起的呕吐。《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……是动……食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。”《素问·厥论》云：“太阴之厥，则腹满膑胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”《素问·诊要经终论》云：“太阴终者，腹胀闭不得息，善噫，善呕，呕则逆，逆则面赤，不逆则上下不通，不通则面黑，皮毛焦而终矣。”太阴为三阴，阴气旺盛，足太阴脾经，属脾，络胃，夹食道，连舌本，散舌下，主运化，又主四散精，为水谷精微化生之源。邪犯太阴，运化失职，升降失司，脾不升清，胃不降浊，食物糟粕随胃气上逆则呕吐。临床多表现为食入则呕，时作时止，或呕吐清水痰涎，或恶心欲吐，不思饮食，兼见面色无华，倦怠乏力，腹胀嗳气，夜寐欠安，甚或胃脘隐痛等。

　　少阴呕吐少阴呕吐指邪犯少阴而引起的呕吐。《素问·脉解》云：“少阴……所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”《素问·至真要大论》云：“少阴之胜，心下热，善饥，脐下反动，气游三焦……呕逆躁烦，腹满痛，溏泄，传为赤沃。”邪犯少阴，心下热甚，胃气上逆而呕吐。临床上可见呕吐酸水，或呕吐物腐臭难闻，兼见心下灼热，消谷善饥，脐下作痛，躁烦不安，咳嗽气喘，甚则腹胀腹痛，里急后重，便下赤白脓血等。

　　厥阴呕吐厥阴呕吐指邪犯厥阴而引起的呕吐。《素问·六元正纪大论》云：“厥阴所至，为胁痛呕泄。”邪犯厥阴，肝失条达，肝木疏泄太过，横逆侵犯脾胃，脾不运化清浊俱下则飧泄，胃失和降浊气上逆而呕吐。临床上可见呕吐吞酸，嗳气呃逆，每遇情志刺激而加剧，兼见胃脘不适，不思饮食，两胁、乳房胀痛，或见忧思叹息，厌食油腻，遇食物则泛恶欲吐等。

　　寒哕寒哕指因寒邪入胃或胃有积冷而引起的呃逆。《素问·至真要大论》云：“太阳之复，厥气上行，唾出清水，及为哕噫。”凡过食生冷寒凉或寒邪阻遏胃中，中焦气机失司，胃气不降，又兼受纳过度，谷气相争，引动胃气上冲膈间而致哕。临证可见呃声沉缓有力，遇寒愈甚，得热则减，或兼唾出清水，还可兼见胸膈胃脘不舒，喜饮热汤，恶食冷物，口不渴，饮食减少等。

　　热哕热哕指因热邪犯胃或胃有积热而引起的呃逆。《素问·至真要大论》有“少阴之复，燠热内作……外为浮肿，哕噫”“阳明之复……腹胀而泄，呕苦咳哕，烦心，病在膈中头痛”的描述。多因热邪犯胃或因嗜食辛辣醇酒，或过用温补以致胃中积热，胃火上冲而致哕，也与心火内郁、肝内郁热，以致影响气机升降，气逆冲上相关联。临证多见呃声洪亮有力，冲逆而出，喉间作响，不能自制，兼见口臭烦渴，多喜冷饮，小便短赤，大便秘结等。

　　虚哕指因久病重病或误用吐下之剂致使胃气衰败而引起的呃逆。《素问·宝命全形论》云：“病深者，其声哕。”《素问·三部九候论》云：“若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。”虚哕的发生常出现在病情深重危急之际，多因患病日久、重病或因病误用吐下之剂，中气虚耗，脏腑精微亏损，胃阴枯竭，脾肾大败以致胃失濡润，肾失固摄所致。临床上如脾胃气虚可见呃声低弱无力，时作时止，兼见面色无华，神疲倦怠，食少纳呆，或手足不温，口淡不渴等；胃阴不足则见呃急促，不相连续，兼见口干舌燥，烦躁不安；肾气亏虚可见呃声微弱，时断时续，兼见腰膝酸软，二便不禁，四肢不温，均提示病情危重。

【呕吐哕的治疗及预后】

　　《内经》对呕吐的治疗及预后论述不多，但针对哕的治疗方法及预后转归论述已较全面，给后世以诸多启迪。

　　呕吐的治疗及预后对于呕吐的治疗，《内经》并未提出具体的方药，而多以临证常见症状出现在针灸治疗的兼症与禁忌症中。如《灵枢·邪气藏府病形》云：“在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之，其寒热者取阳陵泉。”《素问·刺热》云：“心热病者……烦闷善呕……刺手少阴太阳……脾热病者……欲呕、身热……刺足太阴阳明。”提示呕吐作为胆病、热病的兼症之—，可以通过针灸疗法进行救治。又如《素问·刺禁论》云：“刺中心，一日死，其动为噫……刺中胆，一日半死，其动为呕。”则指出针刺治疗不可中伤胆胃脏腑经气，使胃气上逆，胆气不降而加剧病情。

　　哕的治疗及预后哕的治疗，《内经》提供了3种外治方法。《灵枢·杂病》云：“哕，以草刺鼻嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”张介宾注曰：“用草刺鼻则嚏，嚏则气达而哕可已，此一法也；或闭口鼻之气使之无息，乃迎其气而引散之，勿令上逆，乃可立已，此二法也；又或以他事惊之，则亦可已，此治哕之三法也。”作为肺胃气机失调的新发哕证，《内经》提供的外治方法简便易行，切合应用，特别是“无息而疾迎引之”的方法，用以自我救疗，很是有效。此外，对于哕证频作，呃声不断，难以自制，则必须从病因病机分析入手，辨证选择相关经脉，应用针刺方法进行救治。如《灵枢·口问》云：“人之哕者……补手太阴，泻足少阴……肺主为哕，取手太阴、足少阴。”这一治疗思想，也对临床应用具有—定的指导意义。

　　对于哕证预后转归的认识，《内经》认为需要通过临床观察和分析病因病机进行判断，如属于偶发新发的普通寒热哕证，通过辨证论治大多可以有效治疗。病情危重，或大病久病，或因病误用吐下之剂而出现的虚哕证，临床上多表现为呃声低弱无力，或急促断续，如热病汗不出大颧发赤之哕，以及七诊(脉来独大、独小、独迟、独疾、独寒、独热、独陷下)之候的哕证等，则预示机体胃气衰败，五脏真气耗竭，病情深重，预后较差。（郑红斌）