不寐是指脏腑机能紊乱，气血不足，阴阳失调，致使不能获得正常睡眠[1]。心脾两虚型不寐病是不寐病最常见的类型之一，是临床常见病、多发病，一般指心血不足，脾气虚衰，以
心悸失眠、食少便溏、神疲健忘等为主要表现[2]的一类病证。笔者查阅、分析了大量的心脾两虚型不寐病相关资料，结合自身临床体会，十分赞同庄欣等[3]对心脾两虚型不寐病的相关论述，认为心脾两虚型不寐病应包括心脾气血两虚型、心脾气虚型、心脾阳虚型和心脾气阴两虚型，并对上属各型舌象特征进行探讨。
正确的诊断是准确治疗的前提，舌诊作为中医诊法的重要组成部分，能较客观地反映出人体内在的状况。它如同内脏的镜子，凡病情轻重、疾病属性等都能客观地在舌象上反映出来，是医生诊病的重要依据[4]。《辨舌指南》言：“辨舌质可辨五藏之虚实；视舌苔可察六淫之浅深”。现就近期对心脾两虚型不寐病常见舌象特征分析、探讨如下。
心脾两虚型不寐病常见舌象特征探讨
1.心脾气虚型不寐病本病指脾气亏虚、心气不足致使心神不守，出现不寐、神疲乏力、食少便溏、心悸、胸闷气短等为主要表现的病。常因先天不足、后天失养等因素致心脾气虚；或脾气不足，心气亦虚；或心气亏虚，火不生土，渐成心脾气虚。其常见舌象多为淡胖嫩舌，舌色较正常舌色淡，舌体较正常舌略大，舌面湿润，浮胖娇嫩，常兼舌边齿痕。多因饮食不节，脾气虚耗，运化失司，无力运血上荣于舌；或脾气虚，久则耗伤心气，心气虚损，运血无力，舌色淡白。《辨舌指南·辨舌之神气》曰：“舌质浮胖兼娇嫩，不拘苔色灰黑黄白，病多属虚”。本病属虚，舌质娇嫩。脾气不足，健运失司，水液输布障碍，水湿不化，舌体胖大，舌边常受到牙齿挤压使其可见齿痕。
2.心脾气血两虚型不寐病本病指脾气亏虚、心血不足致使心神失养出现不寐、神疲乏力、食少便溏、心悸健忘、头晕多梦等为主要表现的病。常因劳倦思虑过度，久病失调；或饮食不节，脾胃受损，化生不足，或慢性失血，血亏气耗，渐致心脾气血两虚[4]。其常见舌象多为淡嫩舌、淡胖嫩舌等。基本特征为舌色较淡红舌浅，舌质纹理细腻，浮胖娇嫩或兼舌体略大于正常舌[4]。多因思虑过度，脾气虚损，无力供血上荣于舌；或脾气虚，久则心血不足，血脉空虚，舌面失于濡养，舌色淡白。脾气虚，脾失运化，血液生化不足；或心血虚，不能充养舌面，即淡嫩舌。或脾失健运，水液输布障碍，水湿停聚，舌体胖大，即淡胖嫩舌。
3.心脾阳虚型不寐病本病指心阳虚、脾阳不足致使心神失养出现不寐、面色白、畏寒肢冷等为主要表现的病。常因心脾气虚进一步发展或他脏损及心阳，心阳衰微，温煦无力，火不温土，脾阳不足，虚寒内生，遂成心脾阳虚。其常见舌象多为淡胖嫩舌，胖嫩瘀斑舌，可兼有白滑苔等。基本特征为舌色淡白，舌质娇嫩，舌体较大或有瘀斑，可兼见舌面覆有白色舌苔，津液极多，犹如过剩的水分浸透于舌体之中[5]。多因劳倦过度，耗损心阳，心阳虚，推运无力，舌面失于温养；《中医舌诊》指出：“另有淡白湿润舌，为脾阳衰弱所致”，故舌色淡白。心阳不足，温运无力；或脾阳虚衰，运化失司，宗气不荣，舌质嫩。心阳虚，脾土不得温煦，则脾阳失运，水湿内生，舌体胖大，即淡胖嫩舌。或心阳不足，心脏搏动迟缓无力，血行瘀滞；或脾阳不振，虚寒内生，寒凝血瘀，舌见瘀斑，即胖嫩瘀斑舌。心阳虚，心病及子，久则脾阳虚损，运化失职，水液停聚，寒湿内阻，水气上溢见白滑苔。
4.心脾气阴两虚型不寐病本病指脾气不足、心阴亏虚致使心神不宁出现不寐、神疲乏力、食少便溏、心烦、心悸多梦等为主要表现的病。常因思虑太过，损伤脾气，暗耗心阴，阴液亏少，虚火内扰，逐成心脾气阴两虚。其常见舌象多为胖嫩红舌，可兼有裂纹等，亦可兼见剥苔或少苔或无苔等。基本特征为舌色较正常舌色红，甚至呈鲜红色，舌体较正常舌略大，浮胖娇嫩，或兼见舌面有裂纹，沟中无舌苔覆盖；亦可兼见舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔见舌质[5]。多因各种原因导致脾气受损，脾失健运，水湿不化，舌体胖大；脾失运化，血液化生乏源，舌质嫩。脾气虚，盗其母气，损耗心阴，阴液受损，化燥生热，虚火上炎于舌，舌质鲜红而有裂纹[5]。脾气不足，心阴亏虚，虚热上腾，虽有苔生但难以续生，见剥苔或少苔或无苔。
案例举隅
患者某，女，35岁，2016年2月15日初诊，主诉：多梦易醒5年余，加重半年。自诉5年前无明显诱因下出现入睡不稳，浅睡易醒，睡中梦多，伴头晕乏力，记忆力下降，食量减退，服用艾司唑仑（舒乐安定）维持，症情时有反复。近半年因工作强度加大，症情加重，浅睡早醒，醒后心悸不宁，难以再睡，噩梦频作，临睡服安眠药，睡梦不断，朦胧不实，稍有声音即会醒来，白天自觉神疲乏力，头晕眼花，不欲饮食，影响正常生活，遂来就诊。刻诊：面萎少华，神疲乏力，形体消瘦，浅睡易醒、早醒，醒后难以再睡，睡中梦多，心悸健忘，头晕眼花，目干涩，月经量少，稍有延后，气短懒言，纳呆便溏，偶有嗳气，脉弱。舌诊：舌色较正常舌色淡，舌质娇嫩，舌苔薄白，舌下络脉短细。诊断：不寐病（心脾气血两虚型），方用归脾汤化裁：当归15g，黄芪9g，太子参15g，炒白术20g，炙甘草6g，茯苓15g，远志9g，炒酸枣仁30g，木香9g，陈皮9g，旋覆花9g，生姜9g，焦栀子9g，黄连3g。7剂，水煎，每日1剂，午饭后、晚饭后、睡前0.5h-1h温服。嘱其放松心情，饮食清淡，忌食辛辣刺激、肥甘厚味等品。
二诊（2016年2月22日）：自诉药后睡眠有所改善，睡眠较前稳定，睡梦减少，嗳气已除，神疲乏力、头晕眼花、目干涩、气短懒言、纳呆便溏等症状有所减轻，心悸健忘未见改善，偶有口苦，脉象较前有力，舌淡减轻，质嫩，舌苔薄白，舌下络脉短细。治拟原法出入：原方去旋覆花9g，加瓜蒌皮、红景天各15g，黄连增至6g，续服7剂，服法同上。三诊（2016年2月29日）：自诉睡眠渐稳，受外部影响减轻，睡梦明显减少，有效睡眠时间可达6h，醒后神清，舌色较前红润，质嫩，舌苔薄白，舌下络脉短细较前好转，余症皆缓。治拟原法出入：原方加减续服3月余，诸症皆平。
按：《临证验舌法》曰：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉”。本例患者舌诊的辨析起了至关重要的作用，其舌色较正常舌淡，质嫩提示虚证；舌下络脉短细提示气血两亏。观其多梦早醒，心悸健忘，头晕眼花，神疲乏力，形体消瘦，纳呆便溏，气短懒言辨为心脾气血两虚证。病患失眠多年，反复不愈，耗伤心血，加之工作强度大，劳伤心脾，心脾俱损而不寐。方用归脾汤益气补血，健脾养心，辅以陈皮理气健脾，焦栀子、黄连清泄心火，旋覆花降逆止呃。二诊、三诊以舌象为主，四诊合参，依病情变化，定方药加减，药证相合，神安则寐安。
讨论
近年来，随着经济高速发展，生活、工作等方面的压力接踵而至，不寐病的发病率逐渐升高。其中，心脾两虚型不寐病是临床常见病，有研究指出，心脾两虚型不寐病患者占总证型的49.47%[6]。舌诊作为中医特色诊法，是中医望诊的重要组成部分，已成为中医辨证论治的主要依据之一。本文查阅、分析、探讨了心脾两虚型不寐病临床常见的舌象特征，并于临床采集4种证型舌象近500例，发现其常见舌象有淡嫩舌、胖嫩舌（包括淡胖嫩舌、胖嫩红舌、胖嫩瘀斑舌），可兼见齿痕、裂纹；其中，心脾阳虚证可兼见白滑苔，心脾气阴两虚证可兼见剥苔、少苔或无苔，4种证型具有研究价值。这将在指导从舌辨治心脾两虚型不寐病上具有重要临床意义。
正因为舌诊在临床中重要性，未来将舌诊定量化、标准化、客观化将成为必然的发展趋势。目前，舌诊常受限于医生的主观、经验和外界因素等影响，差异性较大，制约了舌诊的发展与临床应用[7]。因此，今后如何进一步加强舌诊定量化、标准化、客观化及增强临床实用性，是舌诊今后的重点和方向，预计舌诊将在临床实践中发挥更大的影响。由于笔者学识水平有限，以上仅为笔者管见，在此抛砖引玉，以期同仁高贤不吝赐教。
来源：中华中医药杂志作者：苏维洁邵牛周岳君
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