对咳嗽按照外感与内伤分类的思考

《中医内科学》中把咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽进行辨治，外感咳嗽分为风寒、风热、秋燥；内伤咳嗽分为痰湿、痰热、肺阴不足、肝火犯肺等。笔者认为这种分类具有局限性。

这种分类不能完全体现咳嗽的外感与内伤因素特点。初病就是外感咳嗽、久病就是内伤咳嗽，这种认识具有片面性。

因为临床上，咳嗽的外感和内伤因素还具有如下特点：

久咳也可以属于外感一般认为，久咳多由表及里，病位逐渐入里，演变成内伤咳嗽，甚至出现“久病及肾”“久病入络”。但是临床上确实存在一些咳嗽，病程日久，但病位还在肺系，就是说，病位轻浅的咳嗽也可以迁延数年。有好多患者咳嗽好几年，查胸部CT、肺功能、支气管激发试验均正常，用滋阴润燥等法治疗效不佳，后用疏风解表兼清里热的方法获效。国医大师晁恩祥教授在长期临床实践过程中提出了“风咳”，这种类型的咳嗽如果治疗不当往往咳嗽数年不见缓解。还有一种余邪未尽的咳嗽，只要余邪未除，咳嗽就不易缓解。总之，久咳虽然病程较长，但只要没有传遍，没有损伤肺阴，没有痰热内蕴，用解表之法可取效，那么就还属于外感咳嗽。

初病就是内伤我们印象中，咳嗽初期都属于外感咳嗽，但是随着医学的发展，随着临床研究的不断深入后发现，初发的咳嗽也有内伤咳嗽，譬如肺纤维化、肺癌，这些疾病初期的咳嗽往往不是感受六淫之邪所诱发，而是体内病变发展到一定阶段阻碍了肺的宣降功能所引起。这种类型的咳嗽没有外感因素。

按照外感、内伤分类咳嗽忽视了外感病的演变过程规律，从而割裂了外感与内伤的联系。

外感病的演变过程应该是由表向里传遍的过程，这种过程具有一定复杂性，而《中医内科学》忽略了这种复杂性，直接把咳嗽分为外感和内伤，给人的感觉是外感病不存在内伤，而内伤咳嗽没有外感因素。其实外感病演变的复杂性表现在临床中外感与内伤常常同时存在。

外感咳嗽初期即伴有不同程度的内伤如风寒外受，患者出现了恶寒、流涕、鼻塞、咳嗽、咳清稀痰液，这时外感为主，但伴有肺气的轻度损伤；如果病情继续进展出现流涕、鼻塞、咳嗽、咳黄痰，这是表寒里热证，属于表里同病。有了里热，也就有了内伤，但表证仍在。

慢性咳嗽的发作期存在外感外感病迁延不愈，内伤逐渐加重，但外感因素是否完全消除需要视具体情况而定。内伤咳嗽具有缓解期和发作期，其病情的发作期往往伴有外感因素的诱发，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等等。

稳定期的咳嗽也具有外感因素对于内伤咳嗽的稳定期以前认为没有外感因素，但笔者临床观察，内伤咳嗽的稳定期并不是一成不变，它是一种动态的稳定，存在着一定的波动，这种波动过程中就存在着不同程度的外感因素。也正是由于这种程度较轻微的外感因素导致了稳定期的动态波动，所以说稳定期的病情并不是一成不变的，而是在缓慢地逐渐地加重。稳定期的咳嗽也具有外感因素。正是由于存在外感因素，所以内伤咳嗽的稳定期不是一条水平线，而是一条波动的逐渐下降的曲线。21nx.com

外感与内伤咳嗽之间有一个表里同病期外邪在由外向里传变的时候存在一个表里证期，包括表重里轻、表里俱病、表轻里重三个阶段。至于外邪在某个具体阶段停留多久，要视具体情况而定。目前依照笔者临床观察，咳嗽在表里同病的时期较单纯的表证和里证期长，也更多见。

因此，《中医内科学》中把咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽进行辨治，这种分类不适合于咳嗽的辨证论治。由于把咳嗽分为外感与内伤，在辨治的过程中，医者常常不能全面地分析矛盾，易导致只见树木不见森林。只有全面地分析外感咳嗽的演变规律，才能制定出合乎临床的有效诊疗方案。

治疗咳嗽从表里同病着手，按照外感、内伤的孰轻孰重进行辨证用药比较符合咳嗽的病机规律。重视表里同病，重视解表清里。

如何辨治咳嗽？笔者认为，治疗咳嗽从表里同病着手，按照外感、内伤的孰轻孰重进行辨证用药比较符合咳嗽的病机规律。有些内伤咳嗽即使无明确的外感因素，也可以适当使用解表药物，因为解表药物可以条畅表里气机、宣肃肺气。总之，应重视表里同病，重视解表清里。

姜某，男，1927年7月出生。2013年5月6日就诊，主诉：反复咳嗽、咳痰30年。患者既往有慢性咳嗽史，近5年来多次在外院按“慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭”住院治疗，平素吸入舒利迭500μg，2次/日。半年来患者间断发热，体温最高37.5℃，多在下午和晚上出现，可自行缓解。伴有咳嗽，咳白痰，量多，气短，活动后为著。饮食可，夜休可，二便通畅。舌红有剥脱，苔薄黄，脉弦滑。既往有患者有糖尿病、冠心病史。过敏史：无。体格检查：血压：130/80mmHg，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率81次/分，律齐。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：肺胀（痰热郁肺）。治法：清化痰热，用清金化痰汤化裁。处方：枳壳10克，桔梗10克，法半夏9克，陈皮10克，茯苓15克，浙贝母15克，桑白皮15克，黄芩10克，炒麦芽30克，杏仁10克，款冬花10克，冬瓜仁15克，生甘草6克，炒白术10克，炒山药15克，苏叶10克，防风10克，6剂，水煎服，每日1次，分早晚服。

二诊（2013年5月13日）：服上药后，咳嗽、气短均减轻，痰量减少，夜间汗出减少。发热次数减少，咳白痰，饮食可，二便通畅。舌红苔薄黄，脉滑有力。继续清化痰热，上方加佩兰10克。6剂，水煎服，每日1次，分早晚服。

三诊（2013年5月20日）：咳嗽、咳痰，气短等症状均减轻过半，发热缓解。舌质暗红，苔薄白，脉滑略数。继以清化痰热为法，清金化痰汤加白术10克，丹参12克，防风10克，苏叶10克，苏子10克。

按：这是一例慢性咳嗽的老年患者，此次咳嗽、气短加重病史达半年，伴有发热。考虑属于痰热内郁所致，宜清化痰热，选用枳桔二陈汤健脾化痰、培土生金以固肺脾之本，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，选用浙贝母、黄芩、桑白皮、冬瓜仁清泻肺热；防风、苏叶一对风药，既可以疏通表里气机，外散寒邪、透达气机，又可以化湿和胃，防止苦寒药物伤及脾胃阳气助湿浊；杏仁、款冬花止咳化痰。苦寒清热去痰热，辛温解表畅气机，符合“补泻勿失其度”的明训。(李耀辉曹利平)