胃痛辨证要点 医案举隅处方

胃痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的病证，常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”。汉代张仲景在《金匮要略》对胃脘痛的辨证治疗进行了论述，云：“按之不痛为虚，痛者为实”。唐代孙思邈的《千金要方》载有9种“心痛”，其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类，其中亦包括胃痛。唐王焘《外台秘要·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘而心痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”其亦指胃痛而言。金元时期，李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门，详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。明清以降，王肯堂、顾靖远等名医对胃痛一病的论治均进行了详细的阐述。颜正华教授辨治胃脘痛一病师古而不泥，灵活有章。

【学术思想】

    颜正华教授认为，胃脘痛的基本病机乃脾胃升降失常，气血瘀滞不行，即“不通则痛”。

（一）辨证要点

    辨证时关键须把握“气、血、寒、热、虚、实”六点，并结合患者发病之缓急，全面、准确地判断疾病的性质与特征。具体而言可分为以下三方面：

❧1.辨气血

    根据胃脘痛的性质，辨别病位在气分还是在血分。一般来讲，初病在气，久病入血；病在气分以胀痛、窜痛、时作时止、情绪变化影响明显为特点；病在血分多为持续性刺痛，痛处固定，夜间为甚，纳后加重，舌质紫暗。

❧2.辨虚实

    新病者多体实，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘，属邪实正不虚；久病者，痛喜温喜按，饥饿时痛甚，多为正气已伤的虚证。

❧3.辨寒热

    如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃府；若疼痛喜温喜按，遇冷加剧为虚寒；若伴烦渴，喜冷恶热，小便赤黄，大便秘结，苔黄少津，脉弦数，多为胃中实火，或郁火犯胃的热证。

    颜正华教授同时认为，胃脘痛之虚实、寒热、缓急虽变化多端，却总以虚实为纲，治疗不外补泻两途；补泻之中兼参寒热缓急。寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳。

（二）论治要点

    具体辨证论治常从肝气犯胃、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚等方面着手。

❧1.肝气犯胃

    肝气犯胃以窜痛、嗳气、苔白、脉弦为主症，易受情绪变化影响；治以疏肝理气。颜正华教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者加金铃子散；反酸烧心者加左金丸；便秘者酌用当归、郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、决明子；嗳气重者酌选代赭石、旋覆花、沉香、乌药、苏梗；纳呆者酌加麦芽、谷芽、神曲、山楂；窜痛胀闷甚者选用佛手、绿萼梅等；肝郁化火者，酌加化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散；热伤胃阴者以六味地黄丸加减或以滋水清肝饮化裁。

❧2.胃络瘀阻

    症见痛有定处、日久、食后加重、夜甚、舌质暗、舌下静脉曲张、脉涩；治以活血通络，化瘀行气。颜正华教授喜用丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附、延胡索；大便秘结者加大黄；大便色黑，用大黄粉或三七粉冲服；呕血者加白及、蒲黄炭。

❧3.寒邪伤胃

    症见胃痛暴作、恶寒喜暖、脘腹得温则痛减、遇寒则痛增、喜热饮、苔薄白、脉弦紧。颜正华教授喜用良附丸加减，重用高良姜，或加干姜、吴茱萸暖胃散寒；夹食积者加神曲、鸡内金；寒邪日久化热用半夏泻心汤加减；夹气滞者选用青陈皮、枳壳。

❧4.饮食失节

    症见嗳腐、呕吐、纳呆、打呃、大便不畅、口中黏腻、苔厚垢、脉滑；治以消食导滞，和胃止痛。颜正华教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减。胀甚加大腹皮、厚朴等；积而化热者加黄连、连翘；兼运化失职加白术、茯苓；便秘加大黄、槟榔等。

❧5.湿热阻胃

    症见胃脘痞满、口中黏腻、苔黄厚腻、大便溏或秘结、肛门灼热、脉弦滑；治以化湿清热和胃。颜正华教授喜用半夏泻心汤加减。湿重者加半夏、干姜；热甚者重用黄芩、黄连；痞满甚加厚朴、大腹皮、泽泻。

❧6.脾胃虚寒

    症见胃痛日久、以隐痛为主，喜暖喜按、口泛清水、纳差、疲乏、大便溏薄、舌淡苔白、脉虚弱；治以温阳益气健中。颜正华教授喜用黄芪建中汤加减。寒甚加良附丸；吞酸去饴糖，加黄连、吴茱萸；平时调理用香砂六君子汤加减。

❧7.胃阴亏虚

    症见胃痛隐隐、口燥（渴）咽干、大便干结、五心烦热、舌红少苔、津少、呃逆、纳后不适感加重，脉细数；治以养阴和胃。颜正华教授喜用益胃汤、一贯煎加减。津伤重者加芦根、石斛；泛酸者加煅瓦楞子；痛甚加芍药甘草汤；纳差甚加陈皮、谷芽、麦芽等。

【医案举隅】
 

马某，女，35岁。初诊时间：2006年6月24日。

主诉：胃胀痛1年余，加重1个月。

现病史：1年前，突发胃胀，偶痛。近1个月来，疼痛加剧，情志不舒时痛甚，伴呃逆，嗳气，烧心，泛酸，口干，口苦，纳食较少。平素失眠、多梦、易醒，并有疲乏，头晕，头痛感。月经周期提前，月经时腰酸，白带较多。舌质暗淡，苔薄白，脉弦滑。

辨证：肝气郁结，胃失和降。

治法：疏肝和胃，理气止痛。

处方：柴胡10g，香附10g，郁金12g，枳壳10g，旋覆花（包）12g，煅瓦楞子（先煎）30g，赤白芍各15g，川芎10g，炒枣仁30g，生龙牡各（打碎，先煎）30g，合欢皮15g，黄连4g，吴茱萸2g，青陈皮各6g，佛手6g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊时间：2006年7月1日。

药后胃胀痛、呃逆、烧心、泛酸、腰酸等症均有所减轻，白带减少，睡眠好转，但仍梦多，咳大量白痰。月经将至。原方基础上增燥湿、化痰、调经之品。

处方：柴胡10g，香附10g，枳壳10g，旋覆花（包）12g，煅瓦楞子（先煎）30g，赤芍15g，炒枣仁30g，生龙牡（打碎，先煎）各30g，合欢皮15g，青陈皮各6g，佛手6g，益母草15g，茺蔚子12g，绿萼梅6g，清半夏10g，茯苓30g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊时间：2006年7月8日。

药后诸症好转，饮冷后易呃逆。素有鼻炎，前日发作，现鼻塞、喷嚏、流清涕、咽痛。月经逾旬未至。守上方，并加疏风调经之品。

处方：苏梗6g，苏叶6g，香附10g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓30g，柴胡10g，赤芍12g，枳壳10g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，炒枣仁30g，合欢皮15g，佛手6g，益母草30g，茺蔚子15g。7剂，水煎服，日1剂。

四诊时间：2006年7月15日。

服上药两剂后行经，带经5日。胃肠症状平复，睡眠不佳。上方为主加生龙牡、夜交藤等安神之品，继服7剂。经随访，上药7剂后诸症均释，半年胃痛未见复发。

按语：

    本案证属肝气郁结，胃失和降。颜正华教授以疏肝理气之法组方，以柴胡疏肝散加减应用，可谓方证相应，其效必现。方中柴胡、香附、郁金、枳壳、青陈皮、佛手为疏肝理气常用药；川芎活血行气止痛；赤白芍清肝柔肝，相辅为用，增强疏肝止痛之功；旋覆花乃和胃降逆之佳品，针对呃逆、嗳气而施用；黄连、吴茱萸清肝火，泻胃热以治肝胃不和之烧心泛酸；煅瓦楞子乃制酸止痛之常用药，用治泛酸；生龙牡、炒枣仁、合欢皮重镇养心，解郁安神，以疗失眠等症。二诊时，症状大减，烧心感已释，故暂减黄连、吴茱萸；但咳痰较多，故加半夏燥湿化痰。考虑月经将至，故加入益母草、茺蔚子等调经之品。三诊、四诊仍以疏肝理气为主要治则化裁，随症加减，服药近30剂，诸症平复。