运用经方辨治消化系统疾病

　　北京中医药大学傅延龄教授为伤寒大家刘渡舟教授的学术继承人，擅长应用经方治疗内科疑难病。笔者有幸跟随傅延龄学习，现将其运用经方辨治消化系统疾病经验介绍如下。

【定病名】

　　消化系统疾病在临床十分常见，包括全消化道——口腔、咽、食管、空肠、回肠、结肠、直肠、肛门，以及肝胆的各种疾病。中医病名涉及胃痛、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、反胃、泄泻、便秘、黄疸、胁痛等。其中医病名大多依据症状而命名，难以反映其疾病的特异性。如急慢性胃炎、十二指肠球炎、消化性溃疡、消化不良等均可见上腹部不适，或胀满、隐痛、烧心、嗳气、反酸、食欲不振、大便秘结或泄泻等。所以中医病名作为诊断具有很多不确定性。如对于慢性萎缩性胃炎，与其纠结于胃痞、胃痛、虚劳之间，不如直接使用慢性萎缩性胃炎的诊断。傅延龄认为在诊断上，“名实”非常重要，他提倡借用西医病名，依据中医证型的诊断模式。

【抓主症】

　　临证中，傅延龄善用经方，认为经方的运用要会抓主症。所谓抓主症，即抓疾病的主要脉症，主症是疾病基本病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组合。抓主症即依据疾病的主要脉症来确定诊断，并处以方药的辨证施治方法。每一首经方都有其相对固定的主症，如小柴胡汤证的“柴胡七症”，半夏泻心汤证的“心下痞、呕吐、下利”三症，热实结胸的“结胸三症”，等等。临床常见的中焦寒热错杂、脾胃升降失常病变，必然引起心下痞、呕而下利等症状，这些便是主症。若病例见此表现，医生便可以确诊上述病变的存在，并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤，这一过程便是“抓主症”。傅延龄认为临床应用抓主症的方法还必须注意以下两点：

　　明确主症的病机归属如心下痞一症可见于半夏泻心汤证、桂枝人参汤证、大柴胡汤证等。半夏泻心汤所治的心下痞为寒热错杂于中焦所致，必须从寒热错杂的症状中寻找病机；桂枝人参汤证为脾虚兼表的心下痞，乃脾阳受损，健运失职，升降失常，气机阻滞所致，还可见下利腹痛、肢冷恶寒、舌淡苔白、脉细缓软等；而大柴胡汤证之心下痞为热结在里，应见痞而拒按，呕、烦，舌质红，苔黄厚，脉弦滑等。傅延龄强调要围绕患者的主诉，有目的地收集有辨证意义的临床资料，随时与仲景书载主症系统进行对照比较，分析验证，评价其符合程度。

　　灵活解读经文，切合临床实际傅延龄认为仲景书载症状是典型的，而疾病的临床表现往往是多变的，在多数情况下并不与仲景原文完全相符，需要医者细心辨析。如泻心汤证，仲景强调心下痞是“但满而不痛”“按之濡”。但临床中，有寒热壅塞导致的痞证，也有痞满而硬者，其机理大抵有二，或无形寒热壅塞甚重，或继发出现有形邪气，如水气、痰饮、停食等。但是痞证之心下硬，不会坚硬如石；如果心下坚硬如石，多为结胸一类的病证(从现代医学的角度看，病变影响到腹膜)。临床中有些腹壁张力较小者，壅塞之气还可能令腹壁突起，如丘如拳。痞硬之硬既可能是医师切诊所得的体征，也可能是患者的自觉症状，即患者感觉到心下发硬，或感觉到有硬块。痞证一般不痛，但也可能会伴有疼痛，其原因一方面可以是炎症导致的疼痛，亦有可能是患者的疼痛阈值低。所以若固执于“按之濡”“不痛”的描述，往往会导致辨证走向僵化。傅延龄强调多临证的意义，常说“熟读王叔和，不如临证多”，多实践是深入理解经典、理论切合实际的最好途径。

【析病机】

　　抓主症是治本之法，是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合。但由于经方所述之主症往往不言病机，故分析病证的寒热虚实是后世医家必做的功课。如对于寒热病机的辨析，傅延龄在长期的临床实践中摸索出一整套辨别胃肠寒热的方法，归纳为寒性脉症和热性脉症，其中既有对传统经验的继承，亦有其独特的创见。

　　寒性脉症可见：面呈寒色，声低气怯，疲惫少力，懒动，纳差，胃中停水感，口淡不渴，口气无明显异常，大便清利，小便清长，手足清冷、恶寒喜暖；脉象呈阴脉特征，如细、迟、缓、弱、小、沉等；舌淡苔白；镜下胃黏膜苍白、水肿、糜烂、色白等。

　　热性脉症可见：面呈热色，声高气壮，烦躁多动，食欲不减，反酸，烧心，口苦，或口燥渴，口气臭浊，大便臭秽、黏滞不爽，小便黄、短、涩，手足温，或恶热喜凉；脉象呈阳脉特征，如大、数、滑、浮、实等；舌红苔黄，舌面唾液凝聚线；镜下胃黏膜充血、出血、糜烂色红等。根据上述所见，如果寒性脉症和热性脉症同时出现在一个病例，错综复杂，此病便是寒热错杂性病证。

　　对于虚实的辨析，傅延龄亦有较为成熟的认识。从脉症辨虚实：如虚证的指征包括面无热色，面色萎黄、白，舌色淡，脉软、细、弱，形气不足，这些脉和症均提示应注重补益。它们的存在不仅是局部的现象，也是全身状况在局部的反映。一般而言，这些征象说明整个机体的修复与再生功能都是相对低下的，应该补而助之。反之则为实证。

　　从病理辨虚实：如慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征，却往往多伴随充血、水肿、糜烂等炎性病变。腺体萎缩是正气虚弱的表现，而充血、水肿、糜烂等炎性病变在中医学看来则属于湿浊、火热、凝寒、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。

　　傅延龄强调“症”具有表象反映性，提倡表象的准确描述，主张研究表象的发生机理及表象与表象间的关系。他认为这些研究将使中医走向深入。在消化系统疾病的辨证中，傅延龄特别强调探求症状机理，明确病变实质，使治疗立足根本，更有针对性，从而使运用经方辨治消化系统疾病走向深入。

　　如对心下痞这一症状，傅延龄认为这个症状发生的机理可能包括三个方面：一是胃黏膜病变，如炎性病变，或溃疡性病变，胃黏膜充血、水肿、糜烂，病变部位神经末梢受到刺激，使患者产生心下痞满感觉；二是各种原因导致的胃壁肌肉张力异常，如胃壁弛缓或胃壁张力过高，胃动力不足，胃排空减慢，由此导致心下痞满；三是胃幽门处机械性阻塞，如幽门痉挛，或幽门炎症、充血、水肿，胃排空障碍，导致心下痞满。故在临床上对于心下痞的患者，应辨清是炎症所致还是溃疡所致，或兼而有之；是胃壁弛缓还是张力过高，是否存在机械性梗阻等，因为针对上述病变所采用的治疗方法是截然不同的。

【明治法，选方药，定药量】

　　傅延龄在用经方治疗消化系统疾病时，常常讲“古方以不加减为贵”，因经方配伍严谨，法度森严，若辨证准确，往往有覆杯而起之效，后学尤其是初学者应多守方，忌胡乱加减。但考虑到临床病证的复杂性，当经方的运用渐入佳境时，又不能死守，还要结合病情之轻重、兼夹以及患者体质等予以适当调整，如临床见到大柴胡汤证的患者，但又确属年老体虚，或见不足之形色者，傅延龄又适量用党参益气扶中。

　　在抓住主症，初选经方的同时，必须明确病证的寒热虚实，使方药更加切合病机，并要注意药物的用量。

　　温与清消化系统疾病纯寒者有之，一派热象者亦可见到。但大多数患者病变是以寒热错杂为主，临床辨证时，要仔细分析，权衡寒热轻重比例，是热多寒少，还是寒多热少，抑或寒热等同，然后根据寒热的比例决定寒热药的用量。傅延龄用药多从仲景常用之芩、连、栀、姜、夏、参、草诸物中选择。对于目前临床上治疗幽门螺杆菌阳性的病例，倾向于用苦寒清热解毒之品的情况，傅延龄以半夏泻心汤类方为例说明，认为这样其实是不可取的。药理学研究证明，该类方具有抑制和杀灭幽门螺旋杆菌的作用，但这种作用并不完全来源于黄芩、黄连，而是与方中任何一种药物都有密切关系。所以，傅延龄认为临床见症若没有过多的热气，不要因为幽门螺杆菌阳性，盲目地加大苦寒药物的用量，或另外大量加入一些清热解毒的药物，否则会损伤脾胃之气，于病无补。

　　对于仲景原著中规定的剂量，傅延龄认为其只是基本的剂量，只可视为参考用量。在临床具体应用时，不必拘泥，也不可拘泥，因为临床病例的寒热比例是不同的。如果热气较多，寒气较少，则芩、连用量宜大，而姜、夏、参、草的用量要适当减少。反之，如果寒气较多，热气较少，则姜、夏、参、草的用量宜大，而芩、连用量应适当减少。傅延龄用黄连，有时仅用1~3克，而有时却用至10~12克；黄芩少则用6~8克，多则用12~15克，甚至用到20克；姜、夏、参、草用量在6~15克的范围内选择。总之，寒热药的应用一定要从辨证中细求。

　　补与泻外证的热象、实证，加之病变局部的炎性病变(充血、水肿、糜烂等)，在中医学看来属于湿浊、火热、寒凝、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。根据这一认识，在抑制消化道黏膜的炎症时，要根据具体病情，分别应用祛湿、清热、散寒、化瘀、利水、行气、消食等方法。傅延龄习惯应用芩、连、姜、夏、枳、芍、栀等物，增损剂量，随证治之。药物不多，但一药多效，对其病变的作用可谓面面俱到。无论病变黏膜炎症的原因是什么，都能产生较好的治疗效果。外证的虚象，局部病变如腺体萎缩、黏膜缺血淡白等均为正气虚弱的表现，应以扶正为法。桂枝汤、理中汤、小建中汤、黄芪建中汤及四君子汤、益胃散、归脾汤等方剂，都可以随证选用。傅延龄在临床上习惯应用仲景常用之黄芪、党参、甘草、白术、当归、地黄等。根据他的经验，黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药所组成的方剂具有非特异性的促组织再生作用，对机体所有组织细胞，包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜、血细胞等，均具有促生长、促再生作用。

　　虚实夹杂证，如慢性萎缩性胃炎既存在腺体萎缩又有炎性病变，此时要结合患者全身情况综合考虑虚实双方的力量，既不要被可能存在的湿、热、瘀等邪实的标象所迷惑，弃补不用，又不能一味蛮补。因为泻实有时即可起到类似于补虚的作用，如同蒲辅周先生所言：“气以通为补，血以和为补。”

　　傅延龄强调使用补药一定要注意剂量，既要注意其绝对剂量，又要注意其相对剂量。应补气的情况下，黄芪仅用10克，甘草仅用3克，杯水车薪，何用之有？尤其对于甘草，他认为对于脾虚型的慢性腹泻一定要重用，虚甚者可以用到30克甚至更多。甘草缓中补虚，止泻作用甚强，这一点可以从仲景半夏泻心汤到甘草泻心汤的变化中看出。另外，某些补药若兼二任，用量也应该较大，如甘草、大枣，当既需要二者发挥健脾和胃的作用，又需要它们发挥“和诸药”的作用时，用量应该大。如大枣的用量，他参考仲景的用量，常用到30克。而且他强调“和诸药”对消化系统疾病的意义尤其大，可以减弱汤药的苦味，使胃能受药。