柴胡桂枝干姜汤治疗失眠研究进展

失眠属于中医学“不寐”“目不瞑”“不得眠”等情志病范畴，以经常不能获得正常睡眠为特征，临床以难以入睡、易醒为主要症状，并伴有头晕、头痛、多梦、健忘、心悸等，中医治疗失眠长期以来积累了丰富的经验［1］。柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、干姜、桂枝、栝楼根、牡蛎、炙甘草组成，具有疏肝利胆、温中健脾、生津敛阴、平调阴阳寒热［2］的功效。现就柴胡桂枝干姜汤在治疗失眠方面的研究进展综述如下。

1中医理论

失眠多由情志失常、饮食不节、劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素导致，《灵枢经·口问》曰:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛则瞑，阴气尽，阳气盛则寐。”指出失眠病机不外阳盛阴衰、阴阳失交［3］。《素问·举痛论》曰:“百病生于气。”人的正常精神情志活动不仅在于阴阳平衡，更在于气血冲和，气机调畅，因此治疗失眠以调气为先［2］。以脏腑辩证理论治疗失眠，始于汉唐时期，以《伤寒论》《中藏经》《千金要方》为代表。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，也见于《金匮要略·疟病脉证并治》中“附《外台秘要》方”。张仲景辨治情志病症，不局限于消除神志症状的异常而单纯使用重镇安神或养心安神之药，主张“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，遵循“从脏治神”的思想，是《黄帝内经》五脏藏神理论在治疗疾病时的发挥运用。失眠是典型的心身疾病，中西医均将心理因素作为失眠的重要病因之一［4］。五脏之中，肝主疏泄，掌管体内气机运行，喜条达而恶抑郁，调畅气机，调和血行，在调节情志活动方面发挥重要作用。后世医家［5-7］结合传统中医理论与现代社会生活特点，对不寐病机多从精神情志的角度出发，以五脏藏神的理论为基础，直接以脏腑功能失调影响睡眠立论，在临床实践过程中逐渐形成了从肝、脾论治不寐的学术经验。认为不寐多由情志失调、劳倦内伤、饮食失节所致。现代社会生活中，竞争激烈，工作、学习压力大，所欲不遂，过度思虑，久而肝郁气滞;劳倦内伤，饮食失节而损伤脾胃［8］。肝脾之间存在制乘关系，肝郁而致脾虚，脾胃虚弱进而土虚木壅，肝脾失调。肝郁易化火，进一步损伤脾胃，使脾胃更加虚弱而耗伤脾胃阳气，最终导致肝旺脾弱证。肝不藏魂则不寐，脾胃失和而不寐。故肝脾失调，神魂不宁为其核心病机之一。不寐与异常情志相互伴随，不寐进一步加重情志异常，进而加重肝、脾失调，互为因果。

柴胡桂枝干姜汤主治证候病机的中医理论，众多医家多有不同见解［9］，主要包括少阳病兼表邪未解、正气损伤;少阳病枢机不利，内生水饮、气郁、痰结;三阳并病;寒热错杂。此方具有枢化少阳气机，宣散气郁、水饮、痰结;疏泄肝胆，调理脾土;安神定志，调节精神的功效。从心身疾病即情志病的角度入手，通过恢复肝之疏泄，调畅情志，切断肝郁-不寐-肝郁［10］的恶性循环，辅以调理脾胃，从而进一步调肝，实现治疗不寐的疗效。方中柴胡疏肝理气，黄芩清肝经之热，干姜温运脾阳，助脾之运化，且姜通神明;一升一降，一温一寒，一静一动，寒温相调，动静相宜，主全方清肝调肝，温中健脾，安神定志。桂枝辛温，与干姜共助肝胆恢复升发之性;栝楼根、牡蛎配伍逐饮开结;甘草和中调和药性，与诸药共用，起到疏肝利胆、温中健脾、生津敛阴的功效。全方共奏清肝健脾，调畅情志，镇静安神之功［11］。用药随症加减。

2现代研究

2.1临床研究

张田仓［12］应用加味柴胡桂枝干姜汤治疗失眠42例，将患者分为肝火扰心、心脾两虚、痰热扰心、肝郁脾虚、肾阳不足证型，与口服地西泮治疗失眠作了对照研究。治疗组42例，痊愈5例，显效33例，有效4例，总有效率100%;对照组42例，痊愈1例，显效15例，有效15例，总有效率为73.8%。治疗组与对照组相比，结果均有统计学意义，对比发现，治疗组临床疗效及睡眠时间、睡眠质量改善情况均优于对照组，说明口服加味柴胡桂枝干姜汤治疗失眠症疗效显著。谭瑜［13］将肝郁脾虚型失眠患者76例，按照随机数字表法分为研究组38例，予以柴胡桂枝干姜汤联合背俞指针疗法;对照组38例，予以阿普唑仑治疗。

研究组痊愈20例，显效10例，有效5例，总有效率92.11%;对照组痊愈12例，显效13例，有效4例，总有效率为76.32%。对比2组有效率，研究组高于对照组，且睡眠质量评分比对照组优，比较差异具有统计学意义，表明应用柴胡桂枝干姜汤与背俞指针疗法联合治疗肝郁脾虚型失眠效果优于对照组。孙明霞［14］将60例阳气不振、郁热扰神型失眠患者随机分为加味柴胡桂枝干姜汤治疗组、舒眠胶囊合甜梦胶囊对照组，治疗4周后，通过分析PSQI睡眠质量量表以及中医临床证候评分评定治疗组的愈显率、总有效率均高于对照组，说明加味柴胡桂枝干姜汤治疗阳气不振、郁热扰神型失眠疗效显著，且在中医症状改善方面优于舒眠胶囊合甜梦胶囊组。

2.2基础研究

现代医学关于失眠障碍的机制研究，主要涉及神经内分泌、中枢神经结构以及脑网络功能方面。较具影响力的病理生理机制为神经认知(高觉醒)模型和心理生物学模型，前者表现为从外周到中枢的觉醒水平的增加，尤其是皮层持久处于信息处理增强的状态而导致失眠;后者表现为不良经历的相关记忆与不良情绪的交互［15-16］。西药治疗的作用机制为选择性或非选择性拮抗γ-氨基丁酸苯二氮卓受体，从而产生镇静、肌松、抗惊厥的作用［17］。现代药理研究表明［18-23］，柴胡有效成分中柴胡皂苷可明显延长环己巴比妥钠的睡眠时间，证明柴胡可以镇静及调节神经系统;桂枝成分中桂皮醛有镇静、镇痛作用，同时可以改善外周循环;干姜对中枢神经具有抑制作用，并可抗缺氧;黄芩中含有的黄芩苷及黄芩素成分对神经元具有保护作用，可能为治疗神经系统疾病提供潜在药物;牡蛎具有镇静、抗惊厥的作用;炙甘草有调节免疫、镇痛等作用。徐维浓［24］也指出柴胡桂枝干姜汤具有镇静作用，可使失眠患者入睡潜伏时间缩短，延长熟睡时间，并且本方能够影响小鼠脑内单胺类物质及其代谢，实验证实此方对失眠、焦躁等神经类病症有效。

3结语

柴胡桂枝干姜汤治疗失眠具有丰富的中医理论基础，理法方药完善。近年来的临床研究表明，柴胡桂枝干姜汤治疗失眠疗效确切;基础研究也取得一定成果，显示柴胡桂枝干姜汤具有镇静作用，并证实该方中主要药味大多具有镇静、调节神经系统的作用。柴胡桂枝干姜汤治疗失眠临床疗效较为可靠，是治疗失眠的理想方剂之一。但其治疗失眠的研究仍存在一些不足，如应用柴胡桂枝干姜汤时对中医症状辨证不确切，有的明确了治疗的证型，有的则没有分型;部分研究对柴胡桂枝干姜汤的药味进行了加减，但是加减理由不充分;还有部分研究是柴胡桂枝干姜汤联合其他治疗手段，且尚缺乏规范的大样本多中心随机临床试验，都不能确切说明柴胡桂枝干姜汤本身在治疗失眠中的疗效。此外，疗效作用机制的研究多集中在柴胡桂枝干姜汤中单味药的作用，而中药复方配伍并不是药物数和量的简单相加［25］;研究方法多采用在神经内分泌和睡眠时相的指标，缺乏更能揭示失眠脑本质的神经影像学技术方面的研究。因此，柴胡桂枝干姜汤临床研究的规范性仍有待提高，其疗效作用机制的研究更应紧密结合国内外最新进展而有进一步深入的探讨。

来源：北京中医药作者：朱雪琦刘清泉