治焦虑障碍的临床经验撷其精要

唐启盛治疗焦虑障碍学术经验概论

唐启盛教授从事中医药防治脑病的临床、科研、教学工作30余载，是全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师、北京市第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师、北京中医药传承“双百工程”项目指导老师、北京市首届中青年名中医，并于2016年经国家中医药管理局批准成立全国名老中医药专家传承工作室。现将其对焦虑障碍的临床经验撷其精要，总结如下。

1辨病

唐教授通过精读经典发现，“灯笼病”“惊悸”“怔忡”“卑惵”“奔豚”“不寐”等病与现代医学的焦虑障碍均有相通之处［1］。

1.1灯笼病

出自王清任《医林改错》，文曰:“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀。俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀。急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。心里热，身外凉，故名灯笼病，内有瘀血。夜不安者，将卧则起，坐未急，又欲睡，一夜无宁刻。”本病的病理因素是“内有血瘀”，气机不利，瘀血停积于体内，营卫壅遏，又气滞、血瘀可互为因果，使气血失于调畅，郁遏不通而发热。

唐教授认为，灯笼病的记载与精神性焦虑和躯体性焦虑的表现十分相似［2］，其病机多为肝郁化火、气滞血瘀，其发病多与情志刺激相关，临床上焦虑障碍的患者可有“心里热，身外凉”的症状表现，灯笼病中的描述既包括了焦虑的精神症状，又包括了多个系统的躯体焦虑症状，临床上从疏肝清热、活血化瘀的角度运用血府逐瘀汤治疗焦虑亦有很好的疗效。

1.2惊悸、怔忡

惊可致悸，常惊悸并称，而惊悸和怔忡同义。惊悸与怔忡虽属同一类病证，但前者多因惊恐、恼怒所诱发，因惊致悸，渐至稍惊即悸，甚则外无所惊亦悸，其证时作时止，病情较轻;后者多由惊悸日久不愈而成，本无所惊，自心动而不宁，其证时时发作，病情较重。唐教授认为，惊悸与怔忡的症状表现与焦虑障碍的精神性焦虑及担忧恐惧、运动性不安的临床特点颇有相似之处，可以参考论治。

1.3卑惵

卑惵为一种以神志异常为主的病证，被诸多医家归为“惊悸”“怔忡”之类，属于心神之病。明·戴原礼《证治要诀·怔仲》描述卑惵症状为“痞塞不饮食，心中常有所怯，爱处暗，或倚门后，见人则惊避，似失志状”，唐教授认为本病的症状表现，符合焦虑障碍中社交恐惧症的临床特点。

1.4奔豚

《金匮要略·奔豚气病脉证治》云:“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”唐教授认为，急性焦虑症，又称惊恐发作，临床表示可见突然发生的强烈不适感，如胸闷、憋气、心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感、失去控制感，严重者出现奔走喊叫，每次发作持续约数分钟至数十分钟，可自行缓解，与上述之“奔豚气病”中的表现高度一致。

1.5不寐

唐教授认为，古代医家所论述的不寐一证，所概甚广，其中有单纯不寐，也有抑郁导致的不寐，也有焦虑导致的不寐，多以入睡困难为主。如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”可以参考用于焦虑相关的睡眠障碍的治疗。

2辨证

2.1神志辨证与肝肾同病

唐教授认为，神志疾病的治疗，应当辅以中医神志病学独特的神志辨证，根据五脏藏神的理论，将脏腑辨证体系与神志有机融合，用于该病的治疗，疗效显著。其中肾与神志、肝与神志的关系在焦虑障碍的病机中具有重要的地位。肾主骨藏髓，脑为髓海，故脑的功能与肾精的充沛、肾阳的旺盛、肾阴的濡润、肾气的气化均密切相关，是神志活动产生的基础［3］。《灵枢经·本神》云:“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”神机思虑正常有赖于肾精脑髓的滋润濡养，若肾精亏虚，脑神失养、神机失用，则会出现恐惧、头晕耳鸣、思维迟缓、健忘等表现。肾藏志，应惊恐，肾气亏虚则不得寐、害怕、惊慌。“志”泛指各种神志活动，亦包含记忆和意志(志意)。肾的功能在神志活动中的具体体现是作强和伎巧。《素问·灵兰秘典论》云:“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾气充旺、精盈髓足者，不但精神健旺，精巧敏捷，而且筋骨强劲、动作有力。反之，肾亏精虚髓少的人，往往腰酸骨弱、精神疲惫、头昏健忘、动作疲懒迟缓。因此，肾精亏虚是焦虑障碍的易患体质，易导致志不藏、神不安。《灵枢经·本神》曰:“肝藏血，血舍魂。”《四圣心源·天人解》中云:“魂者，神之初气，故随神而往来。”神、魂由阳气所化，是阳气升发的表现。阳气初升，未能化神，先化其魂，其象属木，应脏在肝［4］。魂随神往来，体现了神机的升发状态，与肝气主疏泄同属木之升发之象。肝气充健和畅，是肝魂得以释放游动于外发挥随神往来的神志功能的动力保障。肝血丰沛充盈，是肝魂得以归藏于肝获得静息休憩的基础。《素问·灵兰秘典论》云:“肝者，将军之官，谋虑出焉。”情志不遂，肝气郁结，郁而化火，耗伤肝血，扰动肝魂，则魂不安而见惊悸、恐惧、易怒等症，肝是神志活动调控的枢纽，因此与精神性焦虑症状的发生具有密切的关系。

唐教授认为，肝为刚脏，主疏泄，性喜调达而恶抑郁，肝的疏泄功能对气机的升降出入具有疏通调节作用;肝主藏血，各脏腑组织器官得到了肝血滋养才能发挥正常的生理功能。肾藏精，属水，肾水生肝木，肝肾同源，肾精充足，则肝亦得涵养，肾水的滋养是肝木疏泄的重要保障。病理情况下，怒则伤肝，导致肝气不舒;恐则伤肾，导致肾阴亏虚。肾阴虚损，不能滋养肝阴，水不涵木，阴不敛阳，则肝火偏于亢盛，可以造成肝主疏泄的功能失常，肝郁化火，扰动神明，则可引起情志的异常变化，导致惊惕不安、烦躁易怒、失眠多梦等焦虑症状的发生。

2.2核心病机与常见证候

唐教授提出了焦虑障碍肝郁化火的核心病机，认为本病多由思虑过度，耗伤心脾，心肝血虚，不能制约、柔养心肝之阳，加之所愿不遂、所欲不得，以致肝气郁滞，郁而化热，一方面母病及子，表现为心肝火旺;一方面也可见肝气盛而克伐脾土，兼有脾气虚弱，故见临床上多思多虑，神魂不宁，烦躁不安，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏。

肾精亏虚既是本病的易患体质，亦易与肝郁化火夹杂而现，而成肾虚肝旺之虚实夹杂之证。肾虚不能养肝，水亏不能涵木，肝旺又复伤阴，木火必定耗水，循环往复，恶性循环，临床既见肝郁化火之忧虑烦躁、郁闷易怒，亦见肾精亏虚之倦怠神疲、腰膝酸软、健忘昏沉。

肝胆湿热也是焦虑障碍的常见证候之一，他认为肝火最易与体内痰湿之邪胶合，如油入面，难分难解，在焦虑障碍的患者中，肝胆湿热的证候尤其常见，治热则寒凉助湿，燥湿则助热邪，湿热壅滞，三焦气机不畅，则郁证难瘳。

3经验治法及方药

3.1肝郁化火证

唐教授运用疏肝清热健脾法，选用丹栀逍遥散加减:牡丹皮12g，栀子12g，白芍12g，柴胡12g，白术12g，茯苓10g，生甘草6g，珍珠母30g(先煎)，紫石英30g(先煎)。方中白芍养血柔肝，为解肝郁之要药，柴胡舒肝理气，白术、茯苓健脾，生甘草益气补中，合白芍缓肝之急，珍珠母、紫石英重镇安神，加入牡丹皮泄血中伏火，栀子泄三焦之火。

对于症见强迫思维、行为，昼不能明、夜不能寐等神魂颠倒、魂不守舍者，应及早应用青礞石、生龙齿等镇肝安魂之品，根据患者耐受情况逐渐加量，达到神魂安定、精神乃治的目的。肝郁化火常常犯胃，治疗时应注意清肝而不伤胃，如使用大寒之药或重镇之品，应兼用顾护脾胃之鸡内金、山药。本证患者多易急躁，平素要注意饮食调养，可加用心理调节，对患者进行疏导。

3.2肾虚肝旺证

唐教授运用益肾清肝法，选用滋水清肝饮加减:生地黄10g，山萸肉20g，北刺五加60g，五味子20g，郁金20g，青礞石30g(先煎)，紫石英30g(先煎)，柴胡12g，栀子15g，白芍12g。方中北刺五加、五味子益肾填精，郁金行气解郁，栀子清热除烦，柴胡疏肝解郁，生地黄、白芍养血柔肝，山萸肉补肝肾、敛精气，青礞石、紫石英平镇肝魂，共奏补肾平肝、解虑安神之功效。

素体肾精不足，或长期忧虑不解，或经历惊吓恐惧，致使肾精暗耗;肝肾同源，肾精亏虚则水不涵木，肝阳虚亢。唐教授常用玄参、夏枯草、灯心草，一以清肝泻火，一以清心除烦，使热邪从小便而去;见肝之病，知肝传脾，当先实脾，是治病于传变之前，因此遣方用药时还应注意顾护胃气，可以同时起到善后和预防的作用。治疗上还常以胆星配胆草之对药，清热兼以燥湿，复以木香、枳壳、砂仁、乌药疏达三焦气机，务使湿热之邪有外出之路，往往取得良好的疗效。

3.3肝胆湿热证

唐教授运用清利肝胆湿热之法，选用黄连温胆汤合龙胆泻肝汤加减治疗本证:龙胆草10g，黄芩9g，栀子9g，柴胡15g，黄连3g，莲子心6g，知母15g，珍珠母15g(先煎)，龙齿15g(先煎)，紫石英35g，瓜蒌15g，竹茹10g，枳实10g，泽泻10g。方中龙胆草清泻肝胆之火，黄连、黄芩、栀子、莲子心清泻心火，泽泻清利湿热，瓜蒌、竹茹、枳实清化痰热，知母既能清热泻火，又可滋阴润燥，柴胡疏达肝胆之气，珍珠母、龙齿、紫石英镇肝安魂。

此方药多苦寒，且多金石重镇之品，长期服用易伤脾胃，故对于脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。如病情较重，急则治其标可短期服用，不可使用过久，待痰热之象减退，需立即更方，以防伤及脾胃生变证。

4病案举例

患者，女，69岁，2016年3月12日初诊。主诉:心慌、烦躁伴发热半年，加重2周。刻下症见:烦躁易怒，坐卧不宁，自觉发热，反畏寒，伴有心慌，气短，汗出，恶风寒，情绪激动时上述症状加重，面色晦暗，善忘，常太息，入睡困难、眠浅易醒、多梦，胁肋胀痛，易受惊吓，多疑，口干不欲饮，纳食差，食后腹胀，尿频，大便调。查体:神志清楚，精神欠佳，表情焦虑，面色晦暗，体温36.8℃，血压120/75mmHg，心率78次/min，律齐，焦虑自评量表(SAS):50分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA):28分。精神不振，面色晦暗，形体偏瘦;声音低微、无明显气味。舌暗红，少苔;脉弦涩。西医诊断:焦虑障碍;中医诊断:灯笼病，辨为肝郁化火、气滞血瘀证。治以疏肝清热、活血化瘀，方药组成:刺五加60g，柴胡15g，栀子10g，牡丹皮10g，赤芍10g，白芍10g，生地黄10g，玄参15g，黄连3g，莲子心6g，天竺黄15g，炒酸枣仁20g，天麻15g，柏子仁15g，树舌10g，桃仁10g，红花15g，丹参30g(先煎)，紫石英30g(先煎)，青礞石30g，生龙齿15g(先煎)，山药15g，砂仁10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2016年3月19日二诊，患者自觉发热、焦虑情绪较前缓解，无明显畏寒，仍偶觉心烦，入睡困难减轻，但仍眠浅易醒、多梦，食欲欠佳，将上方加灯芯草10g、鸡内金15g、砂仁10g，7剂，煎服法同前。

2016年3月26日三诊，患者发热、烦躁、多梦、腹胀等症状基本消失，但仍觉乏力，睡眠进一步改善，食欲可，二便正常。上方去牡丹皮、赤芍，加山茱萸20g，7剂，煎服法同前。药后诸症好转。

来源：北京中医药作者：朱晨军孙文军曲淼