治焦虑障碍的临床经验撷其精要

发布时间:2018-04-28   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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唐启盛治疗焦虑障碍学术经验概论

唐启盛教授从事中医药防治脑病的临床、科研、教学工作30余载,是全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师、北京市第四批名老中医药专家学术经验继承指导老师、北京中医药传承“双百工程”项目指导老师、北京市首届中青年名中医,并于2016年经国家中医药管理局批准成立全国名老中医药专家传承工作室。现将其对焦虑障碍的临床经验撷其精要,总结如下。

1辨病

唐教授通过精读经典发现,“灯笼病”“惊悸”“怔忡”“卑惵”“奔豚”“不寐”等病与现代医学的焦虑障碍均有相通之处[1]。

1.1灯笼病

出自王清任《医林改错》,文曰:“瞀闷,即小事不能开展,即是血瘀。俗言肝气病,无故爱生气,是血府血瘀。急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀。心里热,身外凉,故名灯笼病,内有瘀血。夜不安者,将卧则起,坐未急,又欲睡,一夜无宁刻。”本病的病理因素是“内有血瘀”,气机不利,瘀血停积于体内,营卫壅遏,又气滞、血瘀可互为因果,使气血失于调畅,郁遏不通而发热。

唐教授认为,灯笼病的记载与精神性焦虑和躯体性焦虑的表现十分相似[2],其病机多为肝郁化火、气滞血瘀,其发病多与情志刺激相关,临床上焦虑障碍的患者可有“心里热,身外凉”的症状表现,灯笼病中的描述既包括了焦虑的精神症状,又包括了多个系统的躯体焦虑症状,临床上从疏肝清热、活血化瘀的角度运用血府逐瘀汤治疗焦虑亦有很好的疗效。

1.2惊悸、怔忡

惊可致悸,常惊悸并称,而惊悸和怔忡同义。惊悸与怔忡虽属同一类病证,但前者多因惊恐、恼怒所诱发,因惊致悸,渐至稍惊即悸,甚则外无所惊亦悸,其证时作时止,病情较轻;后者多由惊悸日久不愈而成,本无所惊,自心动而不宁,其证时时发作,病情较重。唐教授认为,惊悸与怔忡的症状表现与焦虑障碍的精神性焦虑及担忧恐惧、运动性不安的临床特点颇有相似之处,可以参考论治。

1.3卑惵

卑惵为一种以神志异常为主的病证,被诸多医家归为“惊悸”“怔忡”之类,属于心神之病。明·戴原礼《证治要诀·怔仲》描述卑惵症状为“痞塞不饮食,心中常有所怯,爱处暗,或倚门后,见人则惊避,似失志状”,唐教授认为本病的症状表现,符合焦虑障碍中社交恐惧症的临床特点。

1.4奔豚

《金匮要略·奔豚气病脉证治》云:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”唐教授认为,急性焦虑症,又称惊恐发作,临床表示可见突然发生的强烈不适感,如胸闷、憋气、心悸、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感、失去控制感,严重者出现奔走喊叫,每次发作持续约数分钟至数十分钟,可自行缓解,与上述之“奔豚气病”中的表现高度一致。

1.5不寐

唐教授认为,古代医家所论述的不寐一证,所概甚广,其中有单纯不寐,也有抑郁导致的不寐,也有焦虑导致的不寐,多以入睡困难为主。如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”可以参考用于焦虑相关的睡眠障碍的治疗。

2辨证

2.1神志辨证与肝肾同病

唐教授认为,神志疾病的治疗,应当辅以中医神志病学独特的神志辨证,根据五脏藏神的理论,将脏腑辨证体系与神志有机融合,用于该病的治疗,疗效显著。其中肾与神志、肝与神志的关系在焦虑障碍的病机中具有重要的地位。肾主骨藏髓,脑为髓海,故脑的功能与肾精的充沛、肾阳的旺盛、肾阴的濡润、肾气的气化均密切相关,是神志活动产生的基础[3]。《灵枢经·本神》云:“生之来谓之精,两精相搏谓之神。”神机思虑正常有赖于肾精脑髓的滋润濡养,若肾精亏虚,脑神失养、神机失用,则会出现恐惧、头晕耳鸣、思维迟缓、健忘等表现。肾藏志,应惊恐,肾气亏虚则不得寐、害怕、惊慌。“志”泛指各种神志活动,亦包含记忆和意志(志意)。肾的功能在神志活动中的具体体现是作强和伎巧。《素问·灵兰秘典论》云:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”肾气充旺、精盈髓足者,不但精神健旺,精巧敏捷,而且筋骨强劲、动作有力。反之,肾亏精虚髓少的人,往往腰酸骨弱、精神疲惫、头昏健忘、动作疲懒迟缓。因此,肾精亏虚是焦虑障碍的易患体质,易导致志不藏、神不安。《灵枢经·本神》曰:“肝藏血,血舍魂。”《四圣心源·天人解》中云:“魂者,神之初气,故随神而往来。”神、魂由阳气所化,是阳气升发的表现。阳气初升,未能化神,先化其魂,其象属木,应脏在肝[4]。魂随神往来,体现了神机的升发状态,与肝气主疏泄同属木之升发之象。肝气充健和畅,是肝魂得以释放游动于外发挥随神往来的神志功能的动力保障。肝血丰沛充盈,是肝魂得以归藏于肝获得静息休憩的基础。《素问·灵兰秘典论》云:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”情志不遂,肝气郁结,郁而化火,耗伤肝血,扰动肝魂,则魂不安而见惊悸、恐惧、易怒等症,肝是神志活动调控的枢纽,因此与精神性焦虑症状的发生具有密切的关系。

唐教授认为,肝为刚脏,主疏泄,性喜调达而恶抑郁,肝的疏泄功能对气机的升降出入具有疏通调节作用;肝主藏血,各脏腑组织器官得到了肝血滋养才能发挥正常的生理功能。肾藏精,属水,肾水生肝木,肝肾同源,肾精充足,则肝亦得涵养,肾水的滋养是肝木疏泄的重要保障。病理情况下,怒则伤肝,导致肝气不舒;恐则伤肾,导致肾阴亏虚。肾阴虚损,不能滋养肝阴,水不涵木,阴不敛阳,则肝火偏于亢盛,可以造成肝主疏泄的功能失常,肝郁化火,扰动神明,则可引起情志的异常变化,导致惊惕不安、烦躁易怒、失眠多梦等焦虑症状的发生。

2.2核心病机与常见证候

唐教授提出了焦虑障碍肝郁化火的核心病机,认为本病多由思虑过度,耗伤心脾,心肝血虚,不能制约、柔养心肝之阳,加之所愿不遂、所欲不得,以致肝气郁滞,郁而化热,一方面母病及子,表现为心肝火旺;一方面也可见肝气盛而克伐脾土,兼有脾气虚弱,故见临床上多思多虑,神魂不宁,烦躁不安,失眠多梦,食欲不振,腹胀便溏。

肾精亏虚既是本病的易患体质,亦易与肝郁化火夹杂而现,而成肾虚肝旺之虚实夹杂之证。肾虚不能养肝,水亏不能涵木,肝旺又复伤阴,木火必定耗水,循环往复,恶性循环,临床既见肝郁化火之忧虑烦躁、郁闷易怒,亦见肾精亏虚之倦怠神疲、腰膝酸软、健忘昏沉。

肝胆湿热也是焦虑障碍的常见证候之一,他认为肝火最易与体内痰湿之邪胶合,如油入面,难分难解,在焦虑障碍的患者中,肝胆湿热的证候尤其常见,治热则寒凉助湿,燥湿则助热邪,湿热壅滞,三焦气机不畅,则郁证难瘳。

3经验治法及方药

3.1肝郁化火证

唐教授运用疏肝清热健脾法,选用丹栀逍遥散加减:牡丹皮12g,栀子12g,白芍12g,柴胡12g,白术12g,茯苓10g,生甘草6g,珍珠母30g(先煎),紫石英30g(先煎)。方中白芍养血柔肝,为解肝郁之要药,柴胡舒肝理气,白术、茯苓健脾,生甘草益气补中,合白芍缓肝之急,珍珠母、紫石英重镇安神,加入牡丹皮泄血中伏火,栀子泄三焦之火。

对于症见强迫思维、行为,昼不能明、夜不能寐等神魂颠倒、魂不守舍者,应及早应用青礞石、生龙齿等镇肝安魂之品,根据患者耐受情况逐渐加量,达到神魂安定、精神乃治的目的。肝郁化火常常犯胃,治疗时应注意清肝而不伤胃,如使用大寒之药或重镇之品,应兼用顾护脾胃之鸡内金、山药。本证患者多易急躁,平素要注意饮食调养,可加用心理调节,对患者进行疏导。

3.2肾虚肝旺证

唐教授运用益肾清肝法,选用滋水清肝饮加减:生地黄10g,山萸肉20g,北刺五加60g,五味子20g,郁金20g,青礞石30g(先煎),紫石英30g(先煎),柴胡12g,栀子15g,白芍12g。方中北刺五加、五味子益肾填精,郁金行气解郁,栀子清热除烦,柴胡疏肝解郁,生地黄、白芍养血柔肝,山萸肉补肝肾、敛精气,青礞石、紫石英平镇肝魂,共奏补肾平肝、解虑安神之功效。

素体肾精不足,或长期忧虑不解,或经历惊吓恐惧,致使肾精暗耗;肝肾同源,肾精亏虚则水不涵木,肝阳虚亢。唐教授常用玄参、夏枯草、灯心草,一以清肝泻火,一以清心除烦,使热邪从小便而去;见肝之病,知肝传脾,当先实脾,是治病于传变之前,因此遣方用药时还应注意顾护胃气,可以同时起到善后和预防的作用。治疗上还常以胆星配胆草之对药,清热兼以燥湿,复以木香、枳壳、砂仁、乌药疏达三焦气机,务使湿热之邪有外出之路,往往取得良好的疗效。

3.3肝胆湿热证

唐教授运用清利肝胆湿热之法,选用黄连温胆汤合龙胆泻肝汤加减治疗本证:龙胆草10g,黄芩9g,栀子9g,柴胡15g,黄连3g,莲子心6g,知母15g,珍珠母15g(先煎),龙齿15g(先煎),紫石英35g,瓜蒌15g,竹茹10g,枳实10g,泽泻10g。方中龙胆草清泻肝胆之火,黄连、黄芩、栀子、莲子心清泻心火,泽泻清利湿热,瓜蒌、竹茹、枳实清化痰热,知母既能清热泻火,又可滋阴润燥,柴胡疏达肝胆之气,珍珠母、龙齿、紫石英镇肝安魂。

此方药多苦寒,且多金石重镇之品,长期服用易伤脾胃,故对于脾胃虚寒和阴虚阳亢之证,皆非所宜。如病情较重,急则治其标可短期服用,不可使用过久,待痰热之象减退,需立即更方,以防伤及脾胃生变证。

4病案举例

患者,女,69岁,2016年3月12日初诊。主诉:心慌、烦躁伴发热半年,加重2周。刻下症见:烦躁易怒,坐卧不宁,自觉发热,反畏寒,伴有心慌,气短,汗出,恶风寒,情绪激动时上述症状加重,面色晦暗,善忘,常太息,入睡困难、眠浅易醒、多梦,胁肋胀痛,易受惊吓,多疑,口干不欲饮,纳食差,食后腹胀,尿频,大便调。查体:神志清楚,精神欠佳,表情焦虑,面色晦暗,体温36.8℃,血压120/75mmHg,心率78次/min,律齐,焦虑自评量表(SAS):50分,汉密尔顿焦虑量表(HAMA):28分。精神不振,面色晦暗,形体偏瘦;声音低微、无明显气味。舌暗红,少苔;脉弦涩。西医诊断:焦虑障碍;中医诊断:灯笼病,辨为肝郁化火、气滞血瘀证。治以疏肝清热、活血化瘀,方药组成:刺五加60g,柴胡15g,栀子10g,牡丹皮10g,赤芍10g,白芍10g,生地黄10g,玄参15g,黄连3g,莲子心6g,天竺黄15g,炒酸枣仁20g,天麻15g,柏子仁15g,树舌10g,桃仁10g,红花15g,丹参30g(先煎),紫石英30g(先煎),青礞石30g,生龙齿15g(先煎),山药15g,砂仁10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2016年3月19日二诊,患者自觉发热、焦虑情绪较前缓解,无明显畏寒,仍偶觉心烦,入睡困难减轻,但仍眠浅易醒、多梦,食欲欠佳,将上方加灯芯草10g、鸡内金15g、砂仁10g,7剂,煎服法同前。

2016年3月26日三诊,患者发热、烦躁、多梦、腹胀等症状基本消失,但仍觉乏力,睡眠进一步改善,食欲可,二便正常。上方去牡丹皮、赤芍,加山茱萸20g,7剂,煎服法同前。药后诸症好转。

来源:北京中医药作者:朱晨军孙文军曲淼

图说天下

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