肠梗阻肠结 证属气虚热结 方选大承气汤加味

  王世彪为甘肃省第二人民医院中医首席专家、主任医师、甘肃省卫生系统领军人才，甘肃省第一、二批五级中医师承教育工作指导老师，从事中医临床近三十年，擅长以中医药治疗疑难病症。

　　肠梗阻是外科常见的四大急腹症之一，其发病率仅次于阑尾炎，若治疗不当可导致肠坏死、感染、中毒性休克等，危及患者生命。肠梗阻属祖国医学“肠结”“关格”“腹痛”等范畴。王世彪认为：体虚是造成肠梗阻内在本质的因素；外感时邪是肠梗阻发病的重要外因；多数患者发病时情志失调；饮食不节是肠梗阻的主要诱因。治疗本病，应以“通”字立法，故以“通则不痛”为原则。所谓“通”，并非纯用攻下而言，热者寒之亦通、寒者热之亦通、虚则补之亦通、实则泄之亦通，临证时又必须灵活掌握。临床治疗中将本病辨证分型分为：热结型、寒结型、水结型、虚结型。其中热结型治以清下热结，方拟大承气汤加味；寒结型治以温下寒结，方拟温脾汤化裁；水结型治以逐水通结，方拟大陷胸汤加味；虚结型治以扶正通下，方拟新加黄龙汤化裁。

　　典型病例

　　患者，女，46岁，初诊日期：2015年1月15日。

　　主诉反复阵发性下腹痛腹胀伴阴道出血1年余。

　　既往史患者2014年2月因“反复阵发性下腹痛腹胀伴阴道出血1年余”入我院普外科，诊断为“子宫内膜癌”，当时行子宫内膜癌姑息性切除术，腹痛腹胀缓解，2014年3~12月,间断进行化疗，共4个周期，期间出现严重胃肠道反应，痉挛性腹痛，后自行调养，腹痛缓解。

　　现病史入院前2天进食羊肉后出现腹痛加剧，腹胀，不排气，诊断为不完全性肠梗阻，遂住院治疗。西医常规禁食水、胃肠减压、补液等维持水电解质平衡及酸碱平衡，维持内环境稳定。入院后患者多次出现右侧腹部鼓起包块，肌注阿托品后缓解，2015年1月14日患者出现腹部胀满，未予重视。2015年1月15日下午，腹胀加剧，右腹部疼痛，予以肛管排气后，腹胀缓解不明显，外科认为患者现腹胀明显，自主排气，5天未排便，腹平片可见液平，考虑为肠黏连引起的不完全性肠梗阻，目前患者体虚，暂无手术指征，邀请中医参与治疗。

　　刻诊现腹痛隐隐，右腹部可见鼓起包块，右腹部压痛（+），腹痛发作时可触及质韧包块，随肠蠕动可呈游走性，腹痛间歇期腹部包块消失，无反跳痛，舌红，苔剥脱，脉弦细。

　　诊断肠结，证属气虚热结。

　　治疗通里攻下，辅以益气温阳活血之法。方选大承气汤加味。

　　方药厚朴10克，炒莱菔子20克，枳实10克，桃仁10克，赤芍15克，乌药15克，附子10克，人参10克，郁李仁10克，大黄15克（后下），芒硝10克（后下），细辛9克。水煎浓缩至200毫升，100毫升胃管注入后夹管2小时，如腹胀、腹痛加重，开放胃管，2次／天，100毫升即刻保留灌肠。

　　针刺足三里、天枢、中脘、曲池、合谷穴，1次／天。晚8时灌肠完毕，晚9时左右粪便与药液倾泻而下，排出大量粪便后腹胀明显缓解，后安然入睡。2015年1月16日查房时患者诉昨夜共排便3次，量均较多，腹胀已缓解大半，至2015年1月17日腹胀消失，腹部平软如常。住院观察1周，再未腹胀，出院后随访1月，大便正常。

　　按患者久病体衰，正气内虚，复因失于调养，脏腑阴阳气血失调，病邪久羁，正气愈损，邪气凝结，阻碍气机，气滞、血瘀、痰浊等聚结成块，发为本病。气机运行失常，阻滞肠道，故间断出现腹胀气鼓。王世彪主任医师拟定通里攻下法为主，急治其标，辅以益气温阳活血，切合病机，故取效甚捷。