保胃气是中医辨证论治的基础 胸痹胁痛病例

　　中医治病靠辨证寻源知机，然后靠中药的四气五味，升降浮沉组方，从整体平衡的认知来把握调和人体阴阳气血，养胃补津，扶正祛邪，恢复人体自我修复机能以达中和平衡之境，即“本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。现今方药杂乱的现象比比皆是，疗效不佳又损伤胃气，有损于中医声誉，更是有悖于医圣张仲景之“保胃气”大法。

【保胃气是中医辨证论治的基础】

　　保胃气是中医治病的第一要义有些中医开方药味太杂，见一个症状加一味药，见一个西医病名拟一个方，阴阳不辨，寒热不明，头痛医头，脚痛医脚，不伦不类，章法尽失，这样不仅疗效难明，而且伤脾败胃，延误病情。

　　《素问·玉机真藏论》中说：“五藏者，皆禀气于胃，胃者，五藏之本也。”说明胃是后天之本，护胃气而固本也是扶正的一个重要环节。胃气是中焦脾胃发挥生理功能的动力，为五脏六腑之气的后天本源，人身之气有赖于胃气而生而化。

　　仲景经方医学的精髓是保胃气《伤寒杂病论》经方组方严谨，少则1味（甘草汤），多是3～6味，大多不超过10味药，除针对证机准确外，其主旨就是最大限度地固护人的胃气不受药物伤害，固后天之本。

【六经辨治始终贯穿着保胃气的思想】

　　辨证论治时注意胃气之盈虚如《伤寒论》145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”强调用药不可伤及胃气。

　　遣方用药随病机而增减如《伤寒论》280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”依据病人胃气强弱，顾护胃气为要。

　　节制饮食以助恢复胃气如《伤寒论》398条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”说明病后脾胃尚虚时，适当减少食量是保胃气的重要一环。

　　辨治着眼胃气充和如《伤寒论》230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”强调了胃津充足，胃气和调，才能营卫和谐而病解。

　　总之，张仲景在辨证施治时，遣方用药要处处注意不可伤及胃气。扶正自然是保胃气，而祛邪时也多是兼顾保胃气以助药力，以助愈病。

　　现代名医蒲辅周遣方用药也很重视保胃气，他曾说道，人患病后，每每影响胃的消化功能，药多则加重胃肠道负担，更影响消化吸收。认为那种以药味多，用量大，花钱多，疗效就好的说法是一种偏见，并指出疗效并不与上述因素成正比：药量大，超过身体承受的限度，反伤害人的正气和胃气，倘若用的量适当，药量小，亦甚为有效。

　　要懂保胃气，必须学经典，用经方，必须深入体悟经方医学“保胃气”的精髓，遣方用药须以经方法度为准则。清代医家徐灵胎《慎疾刍言·制剂》有句名言很精辟：“要知药气入胃，不过借此调和气血，非药入口，即变为气血，所以不在多也”，此深得仲景真机，诚真知灼见也。下面以一则医案举例说明。

【胸痹胁痛病例】

　　魏某，女，52岁。2017年3月29日初诊。

　　主诉胸闷、乳房胀痛及两胁部胀满伴频繁嗝气1年余。

　　病史近1年来，患者因生意压力较大且经常与家人生气，出现胸闷、乳房胀痛（左侧较甚）及两胁胀满，嗝气较频，非常难受，自诉气聚在左侧乳房散不开憋得慌。曾辗转去多家医院就诊，诊为胃炎、胆囊炎、乳腺增生，西药治疗效不明显，也求医于省内外多位中医专家诊治，观患者留存的几张处方，多为清热利湿类、疏肝解郁及宽胸理气类中药堆积，其中最少的一张处方18味药，最大的一张处方达29味药，患者服后常常感到胃中胀满难受，吃不下饭，断断续续服了几个月的汤药，但疗效不明显。

　　刻诊胸闷时轻时重，双侧乳房胀痛，左侧较甚，严重时涉及两胁部胀满，嗝气较频，食后更甚，见饭也能食但无味，不食也不觉饿（纳食不馨），拍打或揉按痛处或胀处就会打嗝，嗝后即胀满减轻，纳可，无腹痛，无干呕，无泛酸，无恶寒发热，无心慌头痛身痛，正常出汗，口干不苦，心烦易怒，眠差，大便干但可排出，二天1次，小便可，舌体胖大微干，边尖红苔黄腻中有裂纹，脉左弦滑，右寸浮弦关滑尺沉有力。

　　病机表位郁滞，阳明气结里微实，胃虚停饮，气机失和

　　治法通表透里，养胃补津，降逆化饮，清热导滞。

　　方药厚朴七物汤厚朴20克，枳壳20克，大黄10克，桂枝10克，炙甘草15克，红枣5枚（掰开），生姜20克切片。7剂，日1剂，水煎分3次服。

　　2017年4月5日二诊诉半年来没少吃中药，只有这次的药还少，吃后胃里不难受，有好转了。大便稍溏，上方去大黄加陈皮（内含橘枳姜汤、桂枝生姜枳实汤），继服7剂，以加强通彻表里，通气降逆之功。

　　2017年4月11日三诊诸症好转大半，口干苦，心烦，眠差，舌质暗、舌体胖大、微干、边尖红、苔黄腻、中有裂纹，脉弦滑，辨为太阳少阳阳明合病，予以黄芩加半夏生姜汤合枳实栀子汤7剂而愈。

　　按此案方药不大，但疗效彰明，在于固护患者胃气。关键病机在于表里证并存，表不通透，气不旁流而内结走窜，须表里同治。此案气机不和之证在上焦，本在中焦胃气，辨证用方处处不忘顾护胃气。胸胁部胀满、乳房胀痛并非仅在少阳。枳壳消胸中痞满气胀，与厚朴同用寒温相合，升降相因，外达内透，专理三焦气滞，表里不通。证变机变方亦变，不可固化思维。桂枝、炙甘草、红枣、姜顾护胃气，故有良效。