痛泻要方治疗肝脾不和型经行泄泻的组方分析

经行泄泻是伴随月经周期出现的以经前大便溏薄，甚至清稀如水，日行数次，经停自止为特点的疾病，属“经前期综合征”(premenstrualsyndrome，PMS)范畴。与西医认为肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)所表现的腹痛、腹胀、排便习惯改变以及大便性状异常的症状较为一致。经行泄泻的病因和发病机制比较复杂，西医多认为与肠道菌群失调、胃肠动力异常、神经递质异常等因素有关［1］，常见治疗方案为止痛、止泻类药物对症治疗，但远期效果欠佳。而祖国医学根据经前脏腑、气血功能失调以及女性经期特有的身体状况，从整体观念出发辨证论治，采用扶脾抑肝法治疗取得了较好的效果［2-4］。其中痛泻要方因具有疏肝健脾止泻的功用，被广泛应用于各个系统因肝脾不和导致的腹泻中。又因“女子以肝为先天”，素体脾气易虚的特点，故在女性疾病的治疗中应用更为广泛。痛泻要方兼顾肝脾两脏，不仅能通过疏肝达到止痛疗效，而且具有健脾止泻的功用。现就痛泻要方对肝脾不和型经行泄泻组方进行分析。

1肝脾不和之经行泄泻

古代医家认为“经行泄泻”的病因病机主要包括脾胃虚弱、脾肾阳虚、肝郁脾虚。其中《陈素庵妇科补解·调经门》记载:“经正行，病泄泻，乃脾虚。”认为病因主要责之于脾虚。《萧山竹林寺妇科秘方考·调经门》提及经来时出现五更泄泻“如乳儿尿类”。强调肾阳虚寒是导致五更泄泻的病因病机。亦有医家认为肝脾不和是女性经行泄泻的关键，如清代张山雷《沈氏女科辑要笺正》引王孟英曰:“亦有肝木侮土者。”肝脾不和的关键在于肝主疏泄以及脾主运化功能的失调，若一脏出现病变，必会影响他脏，故在治疗中应统筹兼顾，从整体观念出发，辨证论治。以下即从肝实乘脾、脾虚肝侮两方面进行阐述。

1．1肝实乘脾肝主疏泄，调畅情志。肝属木，主升发，疏泄十二经之气，通于春。春季阳气始发，气升则万物以荣。人与自然相统一，亦遵循自然规律，故肝脏通过疏泄全身阴阳气血而使得五脏元真通畅，散而不郁，人安和。正如《张氏医通·卷十一》所云:“肝脏升发之气，升气旺则五脏环周。”肝主藏血，且因女性经、孕、产、乳均化生于血，故《临证指南医案》提出“女子以肝为先天”。《素问·六节藏象论》中“肝者，罢极之本，魂之居也……以生血气，其味酸……此为阴中之少阳”表明肝体阴而用阳生理特点。肝属阳，为刚脏，内寄相火。若疏泄气机失调则易导致“气郁而化火”，或因情志内伤而“怒则气上”。故从肝经论治经前诸证具有深远的理论及临床意义［5］。《素问·举痛论》曰:“百病皆生于气也。”尤其强调情志因素对于发病的影响。而女子情志素抑郁，或愤怒过度，心胸偏隘，更易致肝失疏泄，气机郁滞不畅成实证。张仲景指出:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝失条达，则肝木过盛而乘脾土，脾运化功能失司出现水湿内停，清阳不升，下走大肠而泄泻。故经行泄泻病位在肠，其与肝、脾功能失调关系密切，其本在肝，其制在脾，其标在肠。

女性行经期具有特殊的生理特点，经前全身气血逐渐下注胞宫，充盈后迅速溢泻，使得肝木失阴柔之血滋养，处于易郁易旺之态。《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰:“妇人凡事不得专主，忧思、忿怒、郁气所伤，故经病因于七情者居多，盖以血之行止顺逆，皆由一气率之而行也。”指出若此时受外界环境压力刺激更易导致脏腑气机不畅，进而影响气血津液正常运行而发病。因“肝病者，令人善怒”，故其中尤以肝疏泄气机功能受阻为主，肝旺横逆犯脾，脾虚而湿浊内生，最终导致经行泄泻［6］。随着现代社会发展，教育水平的提高，女性开始追求平等的同时也面临着更多的生活工作压力，加之自身的生理病理特点，使得PMS发病率逐年增高。根据临床调查发现，因经行泄泻来就诊的患者，多数为平时学习工作压力较大的学生、工人、教师等［7］。并且Ｒoss［8］认为虽然经前综合征和机体生理改变有关，但文化教育程度、生活工作压力、长期居住环境等社会心理等因素相关性也很大。“和肝脾”是常见治疗肝脾不和型经行泄泻的主要方法，陈明显等［9］则认为在此基础上，至神情志的调控也是重要因素，因其天癸至神源于脑系，对脏腑功能具有统领作用。若神失宁，则失去对肝主疏泄以及脾主运化的调节，导致“木旺克土”或“土虚木乘”，甚至肝脾同病“土虚木郁”。因此，调和肝脾的同时需要针对性地加入调畅气机类药物，并且配合经前期心理疏导方能有效缓解经期泄泻［10］。

1．2脾虚肝侮“邪之所凑，其气必虚”，外界邪气致病必是在机体虚弱的基础上引起的，故素体正气虚弱是致病的关键。《圣济总录》曰:“妇人纯阴，以血为本，以气为用，在上为乳阴，在下为月事。”可知女性一生中的生理活动均是以血为源、以血为用，这便使得女性素体常处于血不足的状态。此外，月经前经血逐渐下注冲任胞宫，根据“血海满盈，满而自溢”的理论，经前全身血亏加剧，又因“血为气之母”，气随血泄，使得五脏之气皆损，脾为气血生化之源，故尤以脾气虚为主。脾属土，喜燥恶润，位居中焦，为气机上下升降之枢纽，脾气健运可将水谷精微物质运化并输送至全身各脏腑组织。《女科经纶》曰:“经水将行……脾气既亏，则不能运行其湿。”若脾气虚弱，则机体运化、散精功能失常，因“清气在下，则生飧泄”导致腹胀、便溏。脾气虚日久终易导致阳虚，使得脾阳温煦、运化水湿功能失职表现出随月经期出现的下利清谷、泄泻等症状。脾虚则血亏，血属阴，故滋养肝体的阴柔之品减少，使得肝生理功能失常，而肝脾同病。另外根据五行理论，脾虚肝易侮，正如《素问·五运行大论》所说:“气不及，则已所不胜，侮而乘之，已所胜，轻而侮之。”故女性经前常因肝脾不和表现出痛而泄泻、肠鸣腹胀、脉左弦右缓。

2痛泻要方治疗经行泄泻组方分析

痛泻要方源于《丹溪心法》，是治疗肝旺脾虚、痛泻的代表方剂，由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风4味药组成。后世医家吴昆《医方考·卷二之泄泻门》曰:“痛泻不止者，此方主之。”并分析其病因言:“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻……今泻而痛不止，故责之土败木贼也。”以痛泻两字不仅紧扣该型泄泻的特点，又概括出基本病机为肝脾二脏失调。目前该方多见于以情志怫郁或变化为诱因，以肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛、脉左弦而右缓为辨证要点的疾病中。现代应用包括消化系统IBS、急慢性肠炎、妇科系统经行泄泻、痛经等［11-12］。脾为万物之母属土，泄泻能坏人之母气，而土虚不能散布津液，水谷将留于胃而生湿矣。经曰湿盛则濡泻，故知水泻之疾，源于湿也。另阳陷于下，则生飧泄。方中重用“补气健脾第一要药”白术，一方面是因其味甘归脾经，通过健脾益气，恢复脾运化水谷、水液以及升清的生理功能，最终改善胃肠气机而止泻。《本草通玄》曰:“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升而精微上奉，浊气善降而糟粕下输。”另一方面，冯文林等［13］认为白术性温，温燥能胜湿，是通过利小便以实大便以及减少肠道蠕动而达到止泻目的。正如《医学衷中参西录》谓:“白术……消痰水，止泄泻。”对于方中选白术而弃苍术，在于苍术苦辛气烈，专上行，除上湿而主偏于湿浊内胜之实证。经行腹泻的女性素体常脾虚，加之行经期间血下注胞宫，脾气血不足，故更宜益气健脾的白术，补中焦，除脾胃湿。

《丹溪心法·卷二》将泄泻归纳为湿、火、气虚、痰积四类。戴思恭云:“凡泻水腹不痛者，是湿;饮食入胃不住，或完谷不化者，是气虚;腹痛泻水肠鸣，痛一阵泻一阵，是火。”可见腹痛泄泻是属体内有郁火而致。邪火积聚腹部，“痛则不通”，虽腹者属足太阴行之，但实为肝木郁火乘脾土而痛，故重点在于疏肝泄火。方中配伍白芍，取其味苦、性寒。如《中药学》载:“白芍，苦、酸、微寒。”［14］苦味能清泄火热、泄降逆气、泄火存阴，其又归肝、脾经，故有泻肝火之功。《本草备要》描述白芍“补血、泻肝、涩敛阴”，苦泻肝火、酸敛肝，肝以敛为泻，以散为补。张海蛟等［15］认为白芍是通过味酸泻肝实火使得肝平而不能克脾胃达到止腹痛功效。另有学者［16］认为经血下注胞宫，肝失阴血之濡养，筋脉拘急是导致妇人腹痛的根本原因，实为肝阴虚证，故提出柔肝应重于疏肝。所以方中白芍侧重酸性敛肝阴以养营血、柔肝解痉而止痛。对于芍药白、赤之辩，《本草求真》言:“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则有散邪行血之意;白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”亦进一步证实白芍在痛泻方中柔肝之效。白术配伍白芍是临床经典药对，广泛应用于内科、妇科、儿科等领域。其中对于腹痛腹泻、呕吐下痢、肝脾不和等消化系统疾病最为常见，疗效最佳［17］，两药相配通过酸甘化阴，柔肝和脾而止痛止泻。如刘完素在《素问病机气宜保命集》中曰:“诸泻痢久不止，或暴下者，皆太阴为病，故不可离于芍药。若不受湿，不能下痢，故须用白术。”现代药理研究证实，痛泻要方组成药物能有效改善胃肠平滑肌功能［18］。“久风入中，则为肠风飧泄”“诸暴强直，皆属于风”，表明经行痛泻的腹痛急迫、便后痛缓、腹痛部位游动是由“善行数变”“轻扬开泻”的风邪而致。叶天士《临证指南医案·泄泻》也指出，泄泻由“阳明胃土已虚、厥阴肝风内动”所致［19］。余绍源教授［20］认为痛泻是因肝气郁结、内风扰肠而致，止泻药中宜配伍辛香防风，因辛能祛风散肝，香能燥湿醒脾，风能胜湿，最终达到解气郁而止内风功效。另防风归肝脾经，可助白术、白芍健脾疏肝。但量不宜多，因风药易耗伤阴血，更助脾虚肝旺。陈宝贵［21］认为祛湿健脾是治疗泄泻的关键，配伍风药主要是其有鼓舞胃气、振奋脾胃功能、升散清阳的作用。对于痛泻者选用防风专在土中泻木、胜湿止泻、升发脾阳，是治疗慢性泄泻的要药。现代药理也证实［22］痛泻要方中加入防风比无防风，具有更明显的止痛止泻效果。

陈皮受春升之木气，入厥阴肝经;辛苦之性，能行能降，具有理气运脾、疏肝行气之效。如《神农本草经》载其“主胸中瘕热逆气，利水谷”“主脾不能消谷……止泄”。痛泻要方中配伍辛温理气药，不仅能助白芍疏肝气之郁，缓解泄泻时腹胀症状，还能助白术健脾燥湿、醒脾和胃。经前血本停滞胞宫，若加之经前久泄，血随气脱而伤正气而成虚，气虚升降失调易成瘀。使得病痛缠绵难愈，方中少佐陈皮理气使得瘀血去，新血生，气血调和。

3小结

经行泄泻作为经前期综合征表现之一，因随月经周期性发作的特点，对患者身体产生了很大的伤害，而且严重影响患者的生活质量。西医对其发病机制研究尚无明确定论，一般认为可能与月经期激素水平变化、神经递质等因素有关，而且难以从根本上治疗该病。中医认为与脏腑功能失调有关，通过辨证论治从整体观点出发以及中药治疗不良反应小而深受关注。痛泻要方作为治疗肝脾不和型经行泄泻的基础方，通过君药白术健脾益气除湿，臣药白芍敛阴柔肝、缓急止痛，君臣配伍达土中泻木之功。方中少佐防风祛风胜湿，以及陈皮醒脾和胃。四药相配，共奏扶脾助运、疏肝养血、调畅气机之功，使得脾胃功能恢复，痛泻自止。但因临床表现复杂，故应具体根据患者病情随症加减。痛泻要方在治疗经行泄泻的现代作用机制方面已经取得了一些研究进展，但仍需要更深入、更全面和系统的研究，最终为临床用药提供指导。

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作者：胥风华丁玲韩亚光闫冬梅旺建伟