从体用关系探讨肝肾藏象与抑郁症的因机证治

抑郁症是一种以持久的心境低落及认知功能损害为主要特征的情感障碍性疾病。随着现代社会生活节奏的不断加快，抑郁症的发病率逐年升高。抑郁症所带来的精神和经济的双重负担引起了人们的高度重视，如何切实有效的防治抑郁症已成为医学界日益关注的热点之一。传统中医理论认为肝气郁结是抑郁症的主要病机，临床上亦多从肝进行论治。本文基于中医体用学说并结合肝肾藏象生理病理理论对抑郁症的因机证治进行探讨，以期为中医临床治疗抑郁症提供新的思路。

1体用学说概述及其在中医学中的运用

体用，是中国古代哲学本体论中表达本体与现象、实体与功用关系的一对重要范畴。所谓“体”，即本体，实体;所谓“用”，即现象，功用。体用范畴萌芽于先秦，成熟于魏晋。古代哲学在构建其哲学体系时，常以“有体有用”“明体达用”“体用不二”立宗。关于体用二者的关系，结合历代学者所言，可从两个层次进行理解［1］:其一，万物皆有体、用二属性。如唐朝易学家崔憬在其著作《周易探玄》中所云:“凡天地万物，皆有形质。就形质之中，有体有用，体者即形质也，用者即形质上之妙用也。”其二，“体”与“用”二者不可分，“体”不可自我实现，而由“用”来实现，“用”不可独自呈现，须由“体”来决定，如程颐所言:“体用一源，显微无间。”(《周易程氏传》序)中医学在其发展过程中，深受古代哲学思想的影响。早在《内经》中就有脏腑与体、用关系的描述，开体用学说之先河。如《素问·五运行大论》曰:“东方生风……在体为筋……其用为动;……西方生燥……在体为皮毛……其用为固;北方生寒……在体为骨……其用为藏。”这里的体是指与脏腑相关的组织，即筋、脉、肉、皮毛、骨等;用是指作用。《内经》以降，“体”“用”分别在相关医学典籍中有所论及，如金代李皋《脾胃论》提出“天地互为体用四说”，强调自然界的事物发生与发展，是互为体用的，如在地的“木火土金水”之体，化为在天的“风热湿燥寒”之用，予人体以“生长化收藏”的生理功能。清末医学家章楠在《医门棒喝》一书中对体用亦有论述，如“君火为体，相火为用，体用虽二，究其源，实则一火而已。”可见章楠所论的“体”与“用”与程颐的“体用论”有一定的相通之处。

纵观历代医家及医学典籍关于脏腑体用的论述，其含义可概括如下:所谓体者，指形质，即脏腑本身、所藏之精气血及其所络属之形体、官窍等组织;所谓用者，指功用，即功能所主、阴阳属性和气血运化(升降出入等气化机能)等方面。体用虽分而名之，但二者是相互依存的，即体用不二。在中医学中，体用关系不仅用于阐释脏腑生理病理，还用于探究药物性味功效。如李时珍在《本草纲目》中指出，用药宜以“气味、主治附方，著其体用也。”综上所述，体用学说在《黄帝内经》时期已有萌芽，之后经过历代医家的发挥、实践与总结，其内容逐渐完善而被广泛应用。

2肝、肾体用论

叶天士《临证指南医案·肝风》云:“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有?”由此提出了著名的“肝体阴而用阳”的学术观点，并阐明了内在涵义。其含义有三:其一，肝的疏泄和藏血功能是相互制约，相辅相成的。肝主藏血，其体为阴;肝主疏泄，调畅气机，性喜条达而为用阳(藏血为体，疏泄为用)。其二，肝之形质虽阴柔，且贮藏大量血液，但其性用却刚烈，好升好动，常凌犯他脏，故曰“体阴用阳”。其三，肝以血为体，以气为用，故有“体阴而用阳”之称［2］。

吴鞠通《医医病书》曰:“肾为足少阴，主润下，主封藏，体本阴也;其用主布液，主卫气，则阳也。”提出了肾体阴而用阳的观点。肾为五脏之一，处下焦，且“肾藏精”“肾为水脏”，精水皆为至阴至柔之物，故肾体为阴［3］;肾用在气，肾为水之下源，肾水的调节，依靠肾的气化作用完成，肾为气之根，肾气充沛，纳气归根。皆属阳用，故肾用阳。肝肾之体为阴，肝肾之用为阳，此为肝肾体用论。此外，肝藏血，肾藏精，精血同源;肝主疏泄，肾主闭藏，共同维持机体气血阴阳的平衡。

3抑郁症从肝、肾论治

3.1基于肝、肾体用探讨抑郁症的病因病机中医虽无“抑郁症”病名，但根据其症状体征应归属于“六郁”“脏躁”“梅核气”“百合病”等范畴，即指情志抑郁之类的疾病。中医学认为，情志活动正常与否与以下两方面息息相关。(1)情志活动是以脏腑所化生和贮藏的精、气、血为物质基础。脏腑精血者，属体也。“脑为元神之府”，是主宰精神活动的器官，中医认为脑髓之盈亏关系着“脑主神明”的功能。肾体藏精，精生髓，诸髓汇于脑，肾中精气是脑生理机能正常和维持人体精神活动的物质基础;就肝和脑的关系而言，肝体藏血，血上供于脑，血足则脑髓充盈，能够正常发挥其精神主宰的功能［4］。再者，中医常常强调肝肾精血同源，精血相互滋生，肝肾之体充足则通过脑作用于机体，使情志功能保持正常。(2)脏腑之气的运动变化，在情志活动中也发挥着重要作用。气化者，属用也。肝用主疏泄，《素问·病机气宜保命集》将肝主疏泄功能解释为“此脏气平和则敷和，太过则发生，不及则委和”，“敷和”为敷布和谐之意，即疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，机体的生理功能得以正常运行，人体对外界客观事物的刺激能够产生正常的情志变化。反之，若肝失疏泄，气血运行紊乱，包括不及和太过两方面，肝用不及，则肝气郁结，表现为郁郁寡欢;肝用太过，则肝气有余，功能亢进，表现为躁狂的症状，皆会导致抑郁症的发生。肾用主要体现在肾阳的生理功能上，《素问·生气通天论》认为“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又《黄帝内经》指出:“阳主动”，肾阳又为一身阳气之根，动力之源，肾阳充足则神定气清，神志活动正常。相反，肾用失常多表现为不及，即肾阳虚衰，阳气升发不足，则神失温养，症见精神抑郁不乐，甚至悲观绝望;同时肾阳不足不能化生肾精以充养脑髓，脑失所养，神识失常，则可表现为记忆减退、认知迟钝等;此外，阳不足也可导致肾藏志功能失常，故意志减退、兴趣丧失、注意力不集中等抑郁症状的病机也归结于肾［5］。基于肝肾同源，肝用失于疏泄会影响肾用之封藏，而肾为肝之母，肾阳不足，不能鼓动肝气升发，疏泄失司，加重情志抑郁，而导致肝肾同病。除此之外，体用二者不可分，肝阴肝血不足，阴不制阳导致肝失疏泄，肝用失常;肾阳不足，肾用失常，不能化生肾精，也可导致肾体亏损。概而言之，情志之变，多责之于肝肾之体亏损而为用过逆或不及。有学者曾运用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)［6］对患者的抑郁症状进行评定，结果显示HAMD量表的阻滞因子(包括抑郁情绪、兴趣减退、工作能力下降、迟缓等抑郁症核心症状)与肾阳虚因子呈正相关，而与肝气郁结、肝郁化火因子呈负相关。HAMD量表的焦虑躯体化因子(包括精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力、全身症状)与肝郁化火相关性最强。研究结果表明，肾虚及肝郁化火因子对抑郁症的发病具有重大意义，而将肝气郁结作为抑郁症的基本病机的观点是有待商榷的［7］。

3.2运用体用学说指导抑郁症的临床证治目前，抑郁症的中医辨证分型尚未有统一的标准。就肝、肾体用方面而言，肝用疏泄，喜条达而恶抑郁，患肝郁证者甚多，表现为持久的心境低落，是肝用不及的体现;但肝用失常不可忽略过逆的方面，抑郁症患者还可出现狂躁，运动性激越的病理表现，此即为肝用太过，肝郁化火之证。临床上有医生根据现行公认的抑郁症诊断标准(CCMD－3)中拟定的主要症状进行分析，认为抑郁症的中医辨证应以虚证为纲，其中又以肾虚为最常见，老年抑郁症、更年期妇女抑郁症多以肾阳虚为病理基础［8］，故肾阳虚证在抑郁症中亦常常可见。再者，前人强调“体用不二”，郁证日久，会损伤肝肾之体，如《类证制裁·郁证》所云:“凡病无不起于郁者……夫六气外来之郁，多伤经腑，如寒、火、湿、热、痰、食，皆可以消散解。若思、忧、悲、惊、怒、恐之郁伤气血，多损脏阴，可徒以消散治乎?”由此可知，肝肾之体阴血亏虚之证亦可常见［9］。基于对抑郁症病因病机和临床症状的认识，抑郁症可大致分为以下两类:一、肝肾之体不足，如肝阴虚，肝血虚证，肾阴虚证等;二、肝肾之用失调，即用不及和用过逆，如肝气郁结证(气郁化火)，肾阳虚证等。近年来，有学者为了探索抑郁症中医证候的分布规律，运用贝叶斯网络模型结合聚类分析以及专家经验对抑郁症中医证候进行研究，结果发现，肝气郁结证、肝郁化火证、肝阴虚证、肾阴虚证、肾阳虚证皆为常见证候［10］，这与基于肝、肾体用关系对抑郁症病因病机的分析相吻合。

结合以上分析，对于抑郁症的治疗应以调肝、补肾及体用兼顾为原则。基于“肝体阴而用阳”的特点，调肝治法的内涵相对丰富，既要针对肝体不足以补养肝阴肝血，又要针对肝疏不及和太过进行综合调治［11］。肝疏不及，肝气郁结者，宜疏肝解郁，常选用辛味药物舒畅条达，如柴胡、香附、郁金等;肝疏太过者，则宜清肝平肝，如加味四逆散［12］中施以栀子以清肝，施以石决明以平肝。然辛散之品易耗伤肝阴肝血，故应兼用养血敛阴之品，如白芍、当归、生地等，养肝体，助肝用。肝气郁结日久、五志过极均易化火，丹栀逍遥丸主治肝郁化火之证，方中以丹皮、栀子清泻肝火，用当归、白芍、柴胡以养血补肝，疏畅肝气，不正体现了“体用兼顾”的思想。《医宗金鉴·删补名医方论》云:“……妙在泻肝之剂，反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。”肾体肾用失常则以虚为主，主要包括肾体不足的肾阴虚和肾用失常的肾阳虚两方面，故临床治疗抑郁症针对肾方面常常以滋养肾阴和培补肾阳为主，如补肾益神方［13］中以熟地、枸杞子、山萸滋肾阴，以巴戟天、杜仲、肉苁蓉补肾阳，以补为主，体用兼顾，效果颇佳。中医治疗讲求整体调节，故中医临床治疗抑郁症应从肝和肾论治，以肝肾的体用同治为基本大法。目前临床上已有采用滋水清肝饮、补肾调肝清心方等治疗抑郁症取得良好疗效的报道［14－16］。

4结语

综上所述，笔者认为肝、肾皆为“体阴而用阳”之脏，肝、肾之体亏损，肝、肾之用失调是抑郁症发病的重要机制，对抑郁症的中医治疗，不应囿于传统的疏肝解郁的思路，应强调调肝和补肾以及肝肾的体用同治。

来源：上海中医药杂志作者：黄云玲严灿吴丽丽