从脾肾入手论治慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病

从脾肾入手论治慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)是一种由免疫介导的呈缓慢进展或缓解复发的感觉运动型周围神经病。临床多慢性起病，症状进展在8周以上［1］;但也有16%的患者呈亚急性起病，进展较快，4～8周即可达致高峰［2］。临床上以神经根及周围神经的节段性脱髓鞘损害为主，呈进行性对称性麻痹、四肢软瘫伴有以肢体感觉异常和神经障碍等临床表现，严重者可累及肋间肌和膈肌导致呼吸麻痹，造成患者死亡。当前西医治疗主要以激素冲击疗法、免疫球蛋白疗法和血浆置换疗法为最佳治疗方法，但治疗过程长、花费大、不良反应多，严重影响患者及家庭的生活质量。而中医治疗CIDP有其独到的见解，且能在一定程度上弥补西医不足，笔者经临床实践及研究发现该病病因病机与脾肾两脏关系最为密切，因此本文试从脾肾入手对CIDP论治进行探讨。

1从脾肾入手论治CIDP传统医学认识

中医学认为该病属于痿证的范畴，《素问·生气通天论》提到“大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”肾主骨生髓，脾统血生肉，两脏生理上先后天互根、精血互生，病理上往往互相传变，或脾病及肾，或肾病传脾，或脾肾同病。《傅青主女科》提出:“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”历代经典及医家将CIDP发病与脾肾两脏相联系，正如《备急千金要方·脾脏》曰“脾气虚则四肢不用”和《景岳全书·杂证论·痿证》所云:“痿证之意……元气衰败则精虚不能灌溉。”元代大家朱丹溪先以脾胃为纲，汲取“治痿独取阳明”精华，总结前人经验，创制加味二妙散涤荡阳明湿热浊邪，活络通筋，后将“阳常有余，阴常不足”的思想用到痿证的治疗上，强调从肾入手滋肾清热，以“泻南补北法”作为对“治痿独取阳明”的延伸和补充，创立虎潜丸等治疗痿证的名方沿用至今，体现了从脾肾两脏入手对治疗痿证的重要性。

2从脾肾入手论治CIDP现代医学认识

近年来对于CIDP发病机制的研究多是以免疫学为研究热点，一些学者认为髓鞘、少树胶质细胞及施万细胞等分别从细胞免疫、体液免疫方面受到类似硫脂抗体、MOG抗体、免疫球蛋白等攻击而破坏［3］。近现代一些医学研究者经过大量研究发现脾、肾两脏与免疫学(包括特异性免疫、非特异性免疫、免疫遗传)有着千丝万缕的关系。修宗昌等［4］认为脾虚时免疫器官呈萎缩、功能细胞减少等细胞发育不良样改变，并存在以低下为主的免疫功能紊乱，容易导致疾病的发生。刘海伟等［5］发现肝脏虽作为B细胞最早的发源地，但B细胞仅在骨髓里发育成熟，并结合“肝肾同源”理论及相关研究得出传统中医的“肾生髓”理论与现代免疫学中中枢免疫器官骨髓的相关机制具有密切相关性。CIDP的发生与脾肾相关，但辨证施治临床却多发现“驱邪补虚”为主，在脾，则健脾利湿，于肾，多益肾培元，脾肾同病则二者同调。

现代药理学研究也为治疗CIDP以脾肾为主提供了强有力的证据。龟板，归肾、心、肝经，滋阴潜阳，补肾健骨。杜少辉等［6］通过龟板作用于大鼠脊髓损伤后巢蛋白—神经干细胞的特异性标记蛋白表达机理，发现其可减轻神经损伤症状和促进脊髓损伤后神经干细胞的增殖，对后肢功能恢复方面产生影响。另外，马钱子，归脾、肝经，清热消肿，柔筋止痛，相关临床研究发现以龟板、马钱子为主要成分研制的益髓方对于治疗格林巴利综合征等痿证患者取得了较好的疗效［7］。还有雷公藤，归肝、肾经，活血通络，消肿止痛。张旭等［8］通过临床试验发现雷公藤是一种以抑制方式起作用的中草药，其抑制格林巴利综合征患者的异常免疫应答优于激素。而格林巴利作为称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，其疾病的发病机理与CIDP多有相似，二者临床往往可相互借鉴指导。

除中药外，部分医家如李铁浪［9］独具创新，将现代左右交替电针疗法运用于临床，结合“阳明内关脾胃，脾胃为五脏六腑之海，主润泽与调养宗筋”的观点，活用阳明经穴配合华佗夹脊穴(部分学者认为夹脊穴能够促进损伤脊神经细胞修复和神经纤维的再生［10］)治疗格林－巴利综合征，对改善肌力，缓解肌肉萎缩效果明显。古人云:“肾出涌泉，涌泉者足心也”。刘梅花等［11］在治疗CIDP的临床实践中于涌泉穴施以补法，固先天以补后天，终使经脉得通，宗筋得养。3CIDP发生发展存在脾胃失健—骨肉乏源—肾精不足—正气亏虚—邪毒侵髓—伤筋削骨—肢体萎而不用的疾病进展模式

3.1脾胃位居中焦，痿证之根源地《素问·萎论》曾云:“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。肺属金，脾属土，五行学说中的“母子关系论”进一步阐释脾脏就萎证发病机理中的重要性:(1)土生金，肺合皮毛，通鼻窍，脾气健旺，则营卫之气充足，外邪虽侵而不得其道。(2)热邪伤肺，子病及母，脾胃亏损，气血生化之力乏源，筋骨肌肉不得禀水谷之气，脉道涩滞难通，久则肢体废而不用。正如《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。因此，与其说肺病为痿证发病之门户，不如说脾胃为痿证起病之根源，只有脾脏健旺，则正气得充，化生有源，抗邪有力。

3.2病邪传变，肾元受损，邪毒侵髓，脾肾同病李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中云:“脾病则下流乘肾，则骨令无力，是为骨痿。令人骨髓空虚，足不能覆地，是阴气重迭，此阴胜阳虚之症。”胃为水谷之海，脾主运化，互为表里，共酿水谷精微，而肾主骨而生髓，笔者认为脾病传肾:可因病邪入侵，脾胃失运，内生湿热，伤及下焦，肾阴被灼，髓海被扰，骨肉不安;也可因脾脏亏虚，精血乏源，肾髓不足，骨肉尽废。但就痿证发展而言，脾肾两脏相互影响，脾病传肾，削骨伤肉，肾病日久，也可继发脾脏亏虚，津液、肌肉、气血亏虚进一步加重，浊毒侵络，筋脉失于濡养，《景岳全书》曰:“元气衰败，则精虚不能灌溉，血虚不能营养，故肌肉萎软无力。”因此脾肾亏虚是CIDP的最终发展结果。

3.3湿、热、痰、瘀等病理产物以“毒邪”形式继发和加速CIDP的发展CIDP为自身免疫性疾病，其发病前期多有感染史，结合祖国医学可将其感染过程归于毒邪袭体。脾肾不足，正气亏虚，邪毒外侵致使脾失健运加重，化生湿热，或熏蒸中焦炼液为痰，或灼伤脉络血枯瘀滞，最终致使脏腑功能紊乱，气血阴阳失调，以“湿、热、痰、瘀”为主要病理产物，从而导致内生毒邪。临床上常以瘀为主要表现，四者往往相互交杂继发和加速病情。中医学中提到，湿邪黏腻，热邪炎上，湿热之邪熏蒸督络，则肢体红肿散漫，活动不利;痰邪交滞难解，瘀邪壅滞不通，痰瘀互结，于外则皮肤不能滋润，局部燥痒脱屑，于内精气神不能濡养，体倦乏力。《素问·生气通天论》也曾记载“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”因此在治疗CIDP过程中应兼顾利湿、清热、化痰、活血等法，对疾病的治疗及预后有较为积极的指导作用。

4以脾肾为主论治CIDP

中医学临床辨证论治首以虚、实为分，但究本病最终发展趋势而言，“虚证”不可避免，尽管实证多湿、多热、多痰、多瘀，病邪入侵可直中伤及脏腑，但也可日久耗伤人体正气及精髓，转而为虚，而脾肾作为气血津液供给之脏，先后天之本，补虚培元的作用尤为重要。因此临床实践治疗应从脾肾两脏入手，参考该病的临床进展模式，根据临床病情适当做出调整，依据“驱邪补虚”原则，做到不拘泥于模式，不局限于研究，中医辨证施治。

4.1补脾益气法中医学认为脾为后天，若功能失健，水谷精微匮乏，一则筋骨肌肉不得充养，日久四肢尽废，二则中气不足，精气神无根，日久精神萎靡。临床对于这一证型的CIDP多选用补中益气汤，重用、活用黄芪、人参、白术、炙甘草。任明山等［12］在治疗慢性格林巴利的临床观察中，分别设置补中益气汤实验组及强的松对照组，通过临床数据统计发现实验组总有效率达80%，对照组为53%，两组疗效比较有显著差异性(P＜0.05)，其不良反应发生率也显著低于对照组(P＜0.05)。

4.2健脾利湿法湿性重浊，阻遏气机，易伤阴位;脾主运化，喜升而恶湿。因此外感湿邪，脾阳最先受困，水液运化失司，停聚筋骨肌肉，可见肢体困胀无力，加之生化乏源，久则肢体萎弱不用。因此治疗CIDP时，健脾利湿也为多选。杨柳等［13］进行参苓白术散加减治疗CIDP临床观察，并在治疗过程中重用可能具有类糖皮质激素药理作用及调节机体免疫功能的甘草，实验最后得出使用参苓白术散的治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)，且不良反应发生率较低。

4.3益肾填髓法肾中的元阴元阳，为生命活动之根。肾中精气源于先天，供养五脏六腑之本精，主人体生长、发育、生殖等生理机能，对机体的免疫机能起着重要的调节作用，其主骨生髓，肾精耗则骨髓消，正如《儒门事亲》云:“髓竭足躄”。黄涛等［14］通过中医对CIDP病因病机的理论探讨认为本病形成是以肾精髓海亏虚、督络虚滞为根源，因此益肾填髓对于治疗CI-DP十分必要。宫剑鸣等［15］师从全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师王松岭教授，其通过整理王老临床经验发现格林－巴利综合征病理基础以肾虚为本，湿热为标，对于虚证的治疗应以填精益髓为主，方多选用龟鹿二仙胶。

4.4补脾强肾法尽管北宋孙兆提出“补肾不如补脾”，而南宋严用和提出“补脾不如补肾”，但治疗CI-DP补脾、补肾殊途同归，因此在传统医学的辨证论治和整体观念的大原则下，我们不能拘泥于先贤，应活用理念，脾肾同调。这是因为肾、脾为先、后天之本，二者相互影响，脾气虚则精血化生无源，肾失滋养，而肾气虚则传变于脾，脾精匮乏，运化无力。袁彩林等［16］运用“补脾益肾，固本培元”法针刺治疗肌萎缩侧索硬化1例，阐述了从脾肾入手补虚治疗痿证的重要性，为补脾强肾治疗CIDP提供了新的思路和方法。笔者认为临床方剂可参考桂附理中汤、虎潜丸等加减应用。

4.5益气活血法CIDP常多以近、远端肢体感觉异常起病，从传统医学上来说可将其与体内瘀血联系起来做出解释。笔者认为疼痛感源于“瘀则不通，不通则痛”，瘙痒感多因瘀血阻滞，血液难于供给肢体末梢，风邪外袭“血虚风燥而痒”，酸困麻木则考虑津液化生受阻，关节失润所致，此乃“津血同源”。同样，瘀血作为CIDP中四大病理产物最常见者，其治疗意义甚大。林兴栋等［17］认为补阳还五汤加味治疗CIDP疗效确切，并引用相关实验证明补阳还五汤能显著抑制缺氧导致的神经元凋亡，并促进体外培养神经元细胞生长的作用。

5结语

CIDP作为一种慢性进展性疾病，现代医学治疗中激素类药物不良反应多，免疫球蛋白、血浆置换花费大，这对普通家庭来说负担较重。本文通过对本病的理论研究及近现代临床观察，结合五脏整体观，强调从脾肾入手辨证施治CIDP，一方面先后天同调，气血阴阳共补，精气充足，神气乃生;另一方面脾肾共主，根据肾藏精主骨、脾化生气血主肉理念，使筋脉滑利，骨髓充养，痿躄自消。因此，临床上巧从脾肾入手，遵循疾病的进展模式及“驱邪补虚”原则，以“补脾健运，益肾培元，脾肾共调”为治疗大法，灵活选用中药剂型，结合中医特色综合治疗，价格低廉，疗效确切，为本病的治疗提供新的思路和手段。

来源：上海中医药杂志作者：赵凰宏韩冠先关东升贾丽阳毛亚瑞王通张静云