治疗腹胀痛验案三则

　　湖北中医药大学成肇仁教授从事中医教学、科研、临床近50年，临床擅用经方、时方治疗各科疑难杂病，多取得满意疗效。笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，获益良多。现谨以管窥所得，选取其治疗腹胀痛验案三则分享如下，以飨同道。

【厚朴生姜半夏甘草人参汤证】

　　裴某，男，26岁，2016年11月9日初诊。主诉：腹胀满半月，尤以食后为显，伴嗳气，大便偏稀，舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方：厚朴20克，干姜6克，姜半夏12克，炙甘草6克，党参10克，白术10克，陈皮10克，焦三仙各15克，广木香6克，砂仁6克。8剂，颗粒剂，开水冲化，早中晚服。2017年1月13日因腹痛腹泻就诊时，告知服上方8剂即愈。

　　按：本案以“腹胀满”为主症，察其舌淡脉细，加之大便偏稀，成肇仁辨为脾虚气滞湿阻之证。四诊合参，正合《伤寒论》之厚朴生姜半夏甘草人参汤证。《伤寒论》曰：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”该证为虚实夹杂之证，脾虚为本，湿阻气滞为标。食后腹胀加重及大便偏稀为湿阻气滞之征；舌淡脉细为脾虚之征。方中重用厚朴行气燥湿，干姜、半夏燥湿化痰，党参、炙甘草补益脾气。原方中用生姜，因患者脉沉，大便偏稀，故改为干姜。成肇仁于原方基础上合香砂六君汤，以加强其健脾行气化湿之力。

【半夏泻心汤证】

　　张某，男，29岁，2017年2月12日初诊。主诉：胃脘痞胀不适1周。1周前因胃中受凉，曾发疼痛，呕吐。伴嗳气，大便偏稀，日行1~2次。舌暗红苔薄白，脉滑。处方：法半夏10克，黄芩10克，黄连6克，干姜6克，党参15克，白术12克，茯苓15克，陈皮10克，砂仁6克，广木香6克，焦三仙各15克，炙甘草6克。8剂，颗粒剂，开水冲化，早中晚服。

　　2017年2月19日二诊，因服药后大便次数增多而擅自停药，但腹胀减轻，舌脉同上。守上方加炒扁豆15克，炒薏米15克，泽泻10克，10剂，颗粒剂，服法同上。

　　2017年3月5日三诊，大便已基本成形，腹胀大减，舌脉同上。守上方加苍术6克，厚朴10克，猪苓10克，8剂，颗粒剂，服法同上。

　　按：本案以脘痞为主症，因1周前胃中受凉而加重。据症状分析，患者素体胃肠虚寒，胃之受纳腐熟功能较差，导致胃肠食积，久而化热，形成虚实夹杂、寒热错杂之势。一经饮食或起居不慎，诱而发之，脘痞遂成。治以辛开苦降、健脾行气。方选半夏泻心汤合香砂六君汤化裁。法半夏、干姜辛温以散寒温脾，黄芩、黄连苦寒以清热降浊，党参、炙甘草扶脾之虚；六君子汤以健脾化痰，香、砂以理气。二诊时患者诉因药后大便次数较多而停药，故于方中加扁豆、薏米、泽泻以健脾利湿。三诊时症状基本控制，加苍术、厚朴、猪苓，合前为胃苓汤，以运脾利湿。

【桂枝加芍药汤证】

　　鲁某，男，65岁，2016年12月4日初诊。主诉：腹满时痛3天，伴腹泻日行3次，有小肠高位完全梗阻病史。舌暗红苔根部黄腻，脉沉弦。处方：桂枝10克，白芍30克，苍术12克，厚朴12克，陈皮10克，延胡索12克，猪苓10克，泽泻10克，焦三仙各15克，车前草30克，炙甘草6克，3剂，水煎服，日3次。

　　2016年12月7日二诊，诉上述症状明显改善，腹已不胀痛，大便日行1次，基本成形，舌暗苔中心黄腻，脉沉弦，守上方去车前草，加砂仁6克，广木香6克，3剂，水煎服，日3次。

　　按：《伤寒论》：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本案虽无太阳证误下的病史，却有“腹满时痛”的见症，加之其脉沉，当为太阴证，腹泻日行3次，按之不痛，则非桂枝加大黄汤证。证因太阴脾络不和，脾湿滞肠所致。治以调和气血，疏通经脉，利湿止泻为主。方用桂枝加芍药汤（去姜、枣）调和太阴经脉气血；胃苓汤运脾利湿止泻；加延胡索理血止痛，焦三仙消食化积，车前草利小便，尊仲景“利小便实大便”的治法。二诊时腹胀痛基本消失，大便已基本成形，故去车前草，加砂仁、木香理气。本案虽有肠梗阻的病史，但不能因此而误以为枳实导滞汤证，妄用下法，当细细辨证。

　　综上，以上三证皆以理脾胃为主，厚朴生姜半夏甘草人参汤证适用于脾虚气滞湿阻之腹胀满；半夏泻心汤证适用于脾虚寒热错杂气滞之脘腹痞胀；桂枝加芍药汤证适用于脾络失和、气血阻滞之腹满痛。《医方集解》云：“治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。”故在治脾胃之中，随证合入香砂六君汤、胃苓汤，以加强其健脾行气除湿之力，胃苓汤对大便偏稀脾虚不运湿阻之证效佳。