肝病可引起不寐“肝病不寐”分有邪或无邪

针灸辨治“肝病不寐”

不寐是由于饮食不节、情志失常、劳倦思虑过度以及久病、年迈等，导致心神不安、神不守舍，不能由动转静所致。其病位在心，与肝、脾、肾相关，其中与心、肝二脏关系最为密切［1］。不寐属神志病变，人之寤寐与肝魂的游、离、出、入有着紧密的联系。肝脏有异，魂失敛藏，阳气动而不静，神不潜藏而致失眠。正如《普济本事方·卷一》所言:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”清唐宗海《血证论》云:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐”，进一步强调寤寐与肝魂的密切关系［2］。可见，当肝脏功能正常时魂归于肝，人寐则安，而当肝脏功能出现异常则会影响肝魂的敛藏，魂不归肝则致不寐。因此，肝脏功能异常是不寐的重要病因。

1“肝病不寐”可分为有邪或无邪

正常睡眠有赖于阴阳消长顺乎节律、营卫之行不失其常、阴阳跷脉经气平顺、五脏之气平和有制、气血盛实充养有源、七情制化无失其度［3］。“肝病不寐”是由于阴阳失交，营卫不和，脏腑气血功能失调所致。而疾病的辨证无外乎虚、实二证，《景岳全书·不寐》就将不寐的病机概括为有邪、无邪两类:“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”，而“肝病不寐”亦如此。

1.1肝脏有邪致“肝病不寐”肝为刚脏，体阴而用阳，主升发，这些特质决定了肝之病变以升泄太过为多见，故前人常说“肝阳肝气常有余”，因此，肝脏的病变常发为有邪之实证，“肝病不寐”亦然。如《素问·刺热篇》说:“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”说明肝热病者其邪正相争，导致神识异常而不得安眠;元朱丹溪在《症因脉治·卷三·不得卧论》中说道:“或因恼怒伤肝，肝气佛郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”指出肝脏受情志所伤，其气郁而化火，上扰心神而不寐。《血证论·卧寐》道:“肝经有痰，扰其魂而不得寐。”说明痰浊阻滞肝经气血运行，魂不安其位则致不寐。可见，内、外邪刺激及情志失常等因素往往会使肝阳有余不得入阴而浮越于外导致阴阳失交。因此，肝受邪而发为“肝病不寐”实证。

1.2肝脏亏虚致“肝病不寐”除却有邪之实证引起的不寐，肝虚亦可导致不寐。首先，“肝阳肝气常有余”，因此肝脏需要肝阴、肝血濡润则肝体柔和，魂可内藏，若受内、外邪刺激或情志失常导致肝阴亏损不足以纳阳，则“阳浮于外，魂不入肝，心不宁神，则不寐”;同时，肝阴亏虚而致阴虚火旺，冲扰肝魂，扰犯心神，则寐而不宁。其次，肝藏血的生理功能于人之寤寐也具有重要意义［4］。一方面，肝主藏血而血舍魂，人卧则血归于肝，魂也随之归肝，潜藏涵养于血中。裴正学在《血证论评释》中指出:“肝血虚，则虚烦不眠”，说明当肝血亏虚不足以舍魂时则可引起不寐;另一方面，肝血虚则不能制约肝中阳气，当肝阳升发太过亦可导致不寐。因此，“肝病不寐”亦可见虚证。

2肝病可从多方面引起不寐

各种导致人体阴阳失衡、脏腑功能异常、心神不安的因素都会导致失眠。阴阳不交、心神不宁是不寐发生的基本病机［5］。“肝病”对人之寤寐的影响也可从以下几个方面去认识。

2.1邪火扰心心为君主之官，主神明，神明安则卧。因此，人之寤寐是由心神控制，不寐属于心神病变［6］。无论“肝病不寐”发为有邪之实火还是因肝阴亏损而致的阴虚火旺，抑或肝阳浮越于外日久郁而化火，都因火性炎上，邪火上扰心神，导致神明不能内守。神明内守静藏则睡卧安宁，神明失去静藏而躁动不宁则为不寐也。

2.2血不舍魂《灵枢·本神》载:“肝藏血，血舍魂”说明肝脏之所以能藏魂是由于肝有储藏血液的功能。《素问·五脏生成论》曰:“故人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”指出血的运行在肝的指挥下主导着人的活动。血行有常，各项生理功能才得以正常运转，反之则人体的生理功能会出现异常。当“肝病不寐”发为实证时，肝阳过盛会耗伤精血，如果血不能入于肝，那么血藏魂的生理功能将会受到影响，最终血不能舍魂，魂不得归而导致不寐。当其发为虚证时，肝血虚不足以舍魂，魂不能藏于肝则致不寐。

2.3阴阳不交《灵枢·大惑》曰:“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳，则阳气满，阳气满则阳跷盛;不得入于阴，则阴气虚，故目不暝。”指出不寐的根本病机是阴阳不交［7］。“肝病不寐”之实证，即肝阳过盛而不得入于阴，久而久之，阳盛阴衰，阴阳失交导致不寐;“肝病不寐”之虚证，即肝阴虚不足以纳阳使阳浮越于外，阴阳失衡而致不寐。

3针刺治疗“肝病不寐”宜养肝敛阳与安神镇静并用

3.1养肝敛阳肝主疏泄，能够调畅气机，有助于调和营卫之气;肝藏血，可制约肝阳。因此，当肝脏的生理功能正常，才可气机条畅，津血运行通利，阴平阳和，心神有所藏。“肝病不寐”是由肝脏功能异常所导致，又因阴平阳秘、阴阳出入调和是保持正常寤寐的必要条件，因此在针灸治疗上应多选用改善脏腑功能、调和阴阳的穴位(如俞、募穴)，从而达到阴阳平衡、调和营卫治疗不寐的目的。

俞、募穴在人体上的分布有二个明显的特点:一是阴阳相对，二是紧邻脏腑，在治疗“肝病不寐”时，俞募配穴法一可调脏腑，二可和阴阳，多为临床针刺治疗之常用配伍。通过对古医籍的研究［8］发现，治疗不寐的古代处方共51穴，94穴次，其中胸部、腹部取穴共7次，背部取穴7次，俞穴5次，募穴3次，取得不俗的疗效。梁秀莉［9］运用五脏俞募配穴治疗失眠症总有效率达94.4%;辜锐鑫［10］采用埋线的治疗方法，选用俞募配穴治疗失眠症，疗效显著。

《素问·阴阳应象大论》首次提出“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”的理论，被视作调节阴阳平衡的根本原则。由于阴阳失交是不寐的根本病机，人体的阴阳气血是相互贯通的，运用“从阴引阳，从阳引阴”的原则治疗失眠，可使机体脏腑、阴阳气血恢复平衡状态［11］。《难经本义》曰:“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”说明了在生理上俞、募穴是五脏六腑之气传输和汇聚的地方;病理上俞、募穴是内脏和体表病气出入的部位［12］。募穴在胸腹，俞穴在腰背，二者一前一后，一阴一阳，相辅相成，对脏腑病证疗效显著。针对不寐“阳不入阴，阴不含阳，神不守舍”的病机特点，俞募穴配合使用，从阴引阳，从阳引阴，补虚泻实，养心安神，使脏腑调和，阴阳相交。“肝病不寐”则肝阴亏损不足以纳阳，或肝阳有余不得入阴而浮越于外，治疗应调养亏损之肝阴，收敛浮越于外之肝阳，从而养肝敛阳，不寐自愈。如，欧阳桂龄［13］选用心俞和巨阙、肝俞和期门两对俞、募穴相配伍治疗肝火扰心型失眠，疗效满意;张荑雯［14］选取心、肝经俞、募穴配伍使用治疗肝郁化火型失眠，疗效甚佳。

3.2安神镇静“神主睡眠”的理论主要来自于张景岳“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，而失眠的病理变化总属阳盛阴虚、阴阳失交、心神失舍。临床上常辅以镇静安神针法调节心神而治不寐。四神聪穴属经外奇穴，其前后两穴在督脉循行路线上，《难经·二十八难》言:“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，脑为元神之腑，主宰机体生命活动。其左右两穴则紧靠膀胱经，而膀胱经络肾，上巅顶、入脑府，与阴阳跷脉关系密切，故针刺四神聪可引阳入阴、镇静安神;神门为手少阴心经的原穴，“五藏有疾，当取十二原”，神门主心脏之病，有宁心安神之效;三阴交为足三阴经交会穴，有养血活血、补益肝肾之功用。严兴科［15］选用四神聪、神门(双侧)、三阴交(双侧)等镇静安神组穴治疗失眠，诸穴合用共奏镇静安神、益气养血、调节阴阳之效。“肝病不寐”虽由肝脏功能异常引起，但不寐证终属心神病变。早在《黄帝内经》中就有关于心与神关系的论述:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”说明心藏神，而睡眠作为人体的生命活动，是神的体现。因此，“肝病不寐”在调理肝脏功能的同时理应注意对“心神”的调节。

在肝脏功能正常的情况下，刚柔互济互制，阴阳平衡，气血条达。但在致病因素作用下，肝气易郁、易逆，肝阳易亢、易化火生风，肝阴易损，肝血易亏等，最终导致脏腑失常、阴阳失交而产生不寐。临证时当辨明虚实，辨证取穴，通过养肝敛阳、安神镇静而调节脏腑、调和阴阳，使机体恢复到“阴平阳秘”的最佳状态，不寐自愈。

来源：辽宁中医杂志作者：陈星宇诸毅晖邹婷婷易玉辉潘早波