从“心为噫”论治慢性萎缩性胃炎嗳气

慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis，CAG)是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴肠上皮化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病［1］。2011年一项多中心临床流行病学调查显示［1］，中国CAG患者的发病率约为35.1%。有研究对1985—2009年间在上海某医院就诊的1592例CAG患者进行随访发现，有349例(21.92%)进展为异型增生，47例(2.95%)进展为胃癌［2］。CAG常见的临床表现为胃脘部饱胀不适、胃痛、嗳气等，我们临床观察发现，嗳气为CAG患者常见的主症之一。

嗳气是指胃失和降，胃中浊气上逆，经食道由口排出的一种病症，其声沉长，不似呃逆之声短促，多见于饱食之后［3］。《黄帝内经》将这一症状称为“噫”，《素问·宣明五气》曰:“五气为病，心为噫”。嗳气病名首见于《丹溪心法》，并提出本证乃“胃中有火有痰所致”。《说文解字》释“噫”为“饱食息也”，即饱食之气也。关于嗳气的治疗，多数医家从和降胃气、疏肝理气、宣发肺气等方面进行辨证治疗，我们在临证中发现，CAG以嗳气为主要表现的患者常伴有心烦易怒、焦虑抑郁、夜寐不安等症状，在治疗中从清心火、通心窍、温心阳、滋心阴等方面入手，收效显著。

1“心为噫”之理

《素问·宣明五气》云:“五气所病:心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。”明代张景岳《类经》认为，“……是心、脾、胃三脏皆有是证，盖由火土之郁，而气有不得伸舒，故为此证”。清代张志聪《黄帝内经素问集注》曰:“阴气而上走于阳明，阳明络属心，故上走心为噫。盖此因胃气上逆于心，故为噫”。

1.1五行相生，土生于火

心为火脏，乃君主之官，脾胃属中土，为水谷之海，按照五行生克制化规律，相生的次序为“火生土”，对应其脏腑即为心生脾，此种脏腑相生关系体现了心与脾生理上母子之间的密切联系，心的气血阴阳对脾具有促进和滋生作用，从而可维系脾正常生理功能的发挥。明代赵献可《医贯·五行论》曰:“若夫土者，随火寄生，即当随火而补，然而补火，有至妙之理，阳明胃土，随少阴心火而生，故补胃土者补心火”。清代陈士铎《石室秘录》曰:“膻中为脾胃之母，土非火不生，心火不动。必得相火之往来以生之，而后胃气能入，脾气能出也”。

1.2位置相近，经络相通

心居膈上，脾胃居膈下，二者位置相近，仅一膜之隔，正如《素问·平人气象论》所云:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。其“虚里”相当于心尖搏动处。《素问·脉解》曰:“太阴……所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”《素问·四时刺逆从论》曰:“刺五脏，中心一日死，其动为噫。”张景岳曰:“噫，嗳气也”;又曰:“心在气为噫，噫见则心气绝矣”。以上论述均说明了嗳气与心密切相关。《灵枢·经别》曰:“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口，上?(出页)，还系目系，合于阳明也”，表明足阳明胃经与心经有着密切联系。明代张景岳《类经》曰:“按《九针论》《宣明五气篇》，俱曰心为噫。《口问篇》曰寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃故为噫。此篇则兼而言之，盖寒气犯于心、脾、胃三经，俱能为噫也”。

2“心为噫”之治

2.1火土之郁，清心降火

明代张景岳《类经》曰:“……是心、脾、胃三脏皆有是证，盖由火土之郁，而气有不得伸舒，故为此证”;清代唐宗海《血证论》曰:“心下为阳明之部分，乃心火宣布其化之地，……火降血行，气上水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下，而滞于此矣。设若气不布，则水不散，而结于此矣”。心火不降、心气不行，壅滞于阳明中土，导致气机升降失司，而发嗳气。正如清代张琦《素问释义》所言:“噫为脾病而出于心，子传母也，火土之郁，气不得伸，则噫出之”。

此类患者临床多兼见胃脘灼热，口干口苦，心烦易怒，夜寐不安，大便干结，小便短赤，舌尖红、苔黄燥，脉滑数等症，如晋代王叔和《脉经·平人迎神门气口前后脉》曰:“足太阴经也，……烦不得卧，肠鸣”。治疗宜清心降火、和胃降逆，临床上药用连翘、黄连、栀子、淡竹叶等。连翘性凉微苦，归心、肺、小肠经，《珍珠囊》载:“泄心经客热，一也;去上焦诸热，二也;为疮家圣药，三也”;《药性论》言其“主通利五淋，小便不通，除心家客热”。黄连苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，泻心火、解热毒，为治痢止呕之要药，《药性赋》云其“消心下痞满之状”;《药类法象》曰:“泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐”。栀子味苦性寒，归心、肺、三焦经，《名医别录》称其“疗目热亦痛，胸心、大小肠大热，心中烦闷，胃中热气”;《本草经疏》曰:“清少阴之热，则五内邪气自去，胃中热气亦除”;《医学启源》曰:“疗心经客热，除烦躁，去上焦虚热，治风”。

2.2豁痰开窍，化湿和中

《丹溪心法》认为本病乃“胃中有火有痰所致”，“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂、怔忡、惊悸，为寒热痛肿，为善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”;《医学正传》曰:“其证或兼嗳气，或兼痞满，或兼恶心，渐至胃脘作痛，乃痰火之为患也”;《医学入门》曰:“不因饮食常嗳者，虚也，盖胃有浊气，膈有湿痰，俱能发嗳”。此类患者临床多兼见脘腹痞塞不舒，头晕目眩心悸，呕恶纳呆，胸膈满闷，身重困倦，大便不爽，舌苔厚腻，脉沉滑。治疗宜豁痰开窍，化湿和中，临床上药用石菖蒲、郁金、豆蔻、砂仁等。石菖蒲味苦辛，大温，归心、肝、脾经，始载于《神农本草经》，并列为上品，谓其“主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”;《本草经疏》云此药“辛能四达以散邪结，此通利心脾二经之要药也。阳气开发，芬芳轻扬，气重于味，辛兼横走，故能下气开心”。豆蔻辛温而不燥，具芳香之气，归肺、脾、胃经，《开宝本草》曰:“止吐逆，反胃，消谷下气”;《珍珠囊补遗药性赋》曰:“其用有四:破肺中滞气，退口中臭气，散胸中冷气，补上焦元气”。砂仁味辛性温，归脾、胃、肾经，《珍珠囊》曰:“治脾胃气结滞不散”;《日华子本草》曰:“治一切气，霍乱转筋，心腹痛”;《本草经疏》曰:“气味辛温而芬芳，香气入脾，辛能润肾，故为开脾胃之要药，和中气之正品”。

2.3温补心阳，活血化瘀

《素问·至真要大论》曰:“太阳之胜，凝凓且至，……寒厥入胃，则内生心痛，……太阴之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”清代张志聪《黄帝内经素问集注》曰:“阴气而上走于阳明，阳明络属心，故上走心为噫。盖此因胃气上逆于心，故为噫。”心阳虚衰，心血瘀阻，母病及子，脾胃失运，胃气上逆，而致嗳气。此类患者临床多兼见胃脘疼痛，痛有定处，入夜尤甚，畏寒喜暖，入睡困难，或伴黑便，舌紫暗或瘀斑、脉涩等症。治疗宜温补心阳，活血化瘀，临床上药用郁金、甘松、丹参、姜黄等。郁金辛散苦泄，性寒清热，入心、肺、肝经，《本草备要》曰:“行气，解郁;泄血，破瘀，凉心热，散肝郁”;《本草从新》载:“能开肺金之郁”;《本草汇言》曰:“其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”。甘松温而不热，甘而不滞，香而不燥，辛香行散，归脾、胃经，善开脾郁，为理气止痛、醒脾健胃之佳品，《日华子本草》谓其“治心腹胀，下气”;《本草汇言》云:“醒脾畅胃之药也”;《开宝方》曰:“主心腹卒痛，散满下气，皆取温香行散之意，其气芳香，入脾胃药中，大有扶脾顺气、开胃消食之功”。丹参味苦微寒，归心、心包、肝经，《神农本草经》曰:“心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”;《名医别录》曰:“养血，去心腹痼疾结气，腰脊强，脚痹，除风邪留热，久服利人”。

2.4滋阴降火，益气安神

李东垣在《脾胃论·养心安神调制脾胃》中有“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也”之说。清代陈士铎《石室秘录》曰:“膻中为脾胃之母，土非火不生，心火不动。必得相火之往来以生之，而后胃气能入，脾气能出也”;“心火，本生胃土也，而心火畏肾水之侵，不敢去生胃土，则胃气转虚不能制肾水之胜，而水益侵胃土矣”。

此类患者临床多兼见胃脘部隐痛，嘈杂，饥不欲食，口燥咽干，潮热盗汗，夜寐欠安，大便秘结，舌红少苔，脉细数，或胃脘隐痛，时轻时重，喜温喜按，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，易醒，舌质淡，脉弱等症。治疗宜滋阴降火、益气安神，临床上用百合、石斛、麦冬、酸枣仁、合欢皮、夜交藤等药物。

百合甘寒，归心、肺经，《神农本草经》曰:“主邪气腹胀、心痛。利大小便，补中益气”;《日华子本草》曰:“安心，定胆，益志，养五脏”。石斛甘、微寒，归胃、肾经;《本草衍义》曰:“治胃中虚热”;《本草再新》曰:“理胃气，清胃火，除心中烦渴，疗肾经虚热，安神定惊，解盗汗，能散暑”。麦冬甘、微苦，微寒，归心、肺、胃经，《神农本草经》曰:“主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”;《名医别录》曰:“疗虚劳客热，口干烦躁，……定肺气，安五脏”。酸枣仁甘、酸、平，归肝、胆、心经，《名医别录》曰:“主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗烦渴”;《本草汇言》曰:“敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾”。合欢皮甘、平，归心、肝、肺经，《神农本草经》曰:“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”;《本草汇言》曰:“甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也”。夜交藤甘、平，归心、肝经，《本草正义》曰:“治夜少安寐”;《饮片新参》曰:“养肝肾，止虚汗，安神催眠”。

3典型病例

患者，女，61岁。1年前因情志不畅出现嗳气、胃脘部烧灼感，在当地医院电子胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎，病理示:胃窦部腺体中度肠上皮化生;B超示:肝、胆、胰、脾未见明显占位性病变，口服西沙比利、多潘立酮、奥美拉唑等药，效果不明显。之后求治于当地中医医院，先后应用旋覆代赭汤、柴胡疏肝散、丁香柿蒂散等汤药加减治疗，症状缓解不明显，近1个月来症状加重。刻诊:嗳气频发，伴胃脘部烧灼感，心烦易怒，失眠多梦，口干口苦，大便偏干，舌尖红、苔薄黄，脉弦细。证属火土之郁、胃失和降，治宜清心解郁、和胃降逆，药用:石菖蒲20g，郁金12g，百合20g，乌药6g，蒲公英20g，香橼15g，炒枳实15g，茯苓20g，当归12g，白芍20g，合欢皮12g，生地黄20g，香附20g，莲子心9g，连翘15g，白茅根15g，豆蔻6g，淡竹叶9g。同时嘱其忌食过甜、过辣、过咸及油炸类之品。1周后嗳气缓解，胃脘部烧灼感减轻，大便较前通畅，夜寐转安，之后在上方基础上加减服药8周后，症状消失，6个月后随访，嗳气未再复发。

按语:患者老年女性，有明显情志不畅史，气机郁滞，日久化火，火土郁结，胃失和降，而发嗳气。方中石菖蒲芬芳清扬，开心孔，通九窍，下气开心;郁金芳香宣达，善散郁滞，二药相合，取菖蒲郁金汤之义，开心窍，散邪郁，共为君药。豆蔻芳香醒脾，消谷下气。百合归心肺经，安心益智，滋养阴津;乌药开郁散寒，舒畅经气，二药一静一动，润而不滞。患者心烦易怒，口干口苦，心火旺盛，加连翘泄心经客热，淡竹叶、莲子心清心降火;失眠多梦加合欢皮解郁安神，配以香橼、香附疏肝行气，枳实和胃消痞。患者久病，火邪伤阴，加生地黄、白芍以滋养阴津，同时配伍白茅根清热而不伤阴。诸药合用，清心解郁，和胃降逆，则嗳气自除。

参考文献

［1］中华医学会消化病分会.中国慢性胃炎共识意见［J］.胃肠病学，2013，18(1):24-36．
［2］CHOOIYH，CHENHM，MIAOQ，etal.Chronicatrophicgastritisisaprogressivedisease:analysisofmedicalreportsfromShanghai(1985—2009)［J］.SingaporeMedJ，2012，53(5):318-324.
［3］李经纬.中医大辞典［M］.2版．北京:人民卫生出版社，2004:1831.

【作者】刘启泉；石芳；张娜娜；郭烁；王志坤；张纨；