王霞芳分期辨治小儿癫痫经验

王霞芳教授乃沪上名中医，师承海派董(廷瑶)氏儿科，兼习历代儿科医家之长，师古不泥古，创新不叛道，发挥不离经，博采众方，致力于临床实践，逐步领悟形成了自己的学术思想经验。王师对小儿癫痫的辨治主张辨证、审因、分型、分期、多法治疗。笔者有幸侍诊左右，现将其经验介绍如下。

1病因病机

我国小儿癫痫患病率为3‰～6‰［1］，其病因病机繁杂。王师认为脑脉失健、神机失司乃其主要病机。内外多种因素导致的脏腑功能失调，出现继发致病因素，或外邪直中均可导致脑脉失健、神机失司，引发癫痫。可因痰浊挟风，上蒙清窍致痫;或瘀血内停，气血阻滞致痫;或胎元怯弱，脑髓空虚，易感外邪而致痫;或因热引动肝风，风阳上扰致痫。

2辨证分型，分期论治

王师将小儿癫痫分为痰证、瘀证、虚证、热证四种常见证型，认为治疗需针对不同证型进行分期辨治。

2.1痰证

痰证癫痫患儿病发可见抽搐，神昏，两目上视，喉中痰鸣，形体肥实，平素嗜食荤腥，舌苔白腻，脉滑数。治以化痰为大要，但并非一味攻、消。

2.1.1早期:痰浊内盛挟风，蒙蔽清窍致痫;或痰浊中阻，气机失调致痫。王师经验治当化痰、祛痰。风痰者可选化痰药为君，喜用竹沥、半夏、胆南星;石决明、珍珠母、龙齿等平肝熄风药为臣;特别选用一二味理气药为佐使，寓意有二:一则助气机调畅，二能顾及肝气条达。痰热者选用黄连温胆汤，加用鲜竹沥、天竺黄清热化痰不伤津，注重留存津液。痰浊胶结日久者当先攻下，遵循董氏保赤散下痰经验［2］;或取明矾、皂角代替暂用，以便下痰涎为度，次日即停服，不可太过。

2.1.2中期:中期主张清肺调气，“肺为贮痰之器”，又“肺主一身之气”。待痰去七八之后，王师转而清肺调畅气机以清除余邪。常以陈皮、木香、枳实行气助运;桔梗、橘络宣肺理气;瓜蒌、杏仁、苏子清肺下痰。

2.1.3后期:祛痰之后当理气，理气之后当健脾。“脾为生痰之源”，后期以调理脾胃为重点。王师调脾重视观察患儿舌苔，并以此选用方药:舌淡，苔薄边有齿痕者，乃脾虚夹湿，当健脾祛湿，药用太子参、白术、茯苓、薏苡仁;舌红苔少乃阴津不足，选南北沙参、石斛、天花粉之类养阴生津;气阴不足之地图舌，选生脉散或百合地黄汤为主方。后期治疗之法遵《内经》“正气存内，邪不可干”之理。

2.2瘀证

瘀证癫痫患儿病发可见抽搐，头痛，神昏，面色晦暗，舌紫暗，脉细涩。病因头颅外伤或热病、久病之后引发。治疗早期活血化瘀，中期疏肝理气，后期养血健脑。

2.2.1早期:因伤瘀致痫者可予川芎、当归、桃仁、枳壳、僵蚕、地龙活血通络;瘀血胶结成块者可加炙山甲片、皂角刺破瘀散结;因热致瘀者取生地黄、赤芍、牡丹皮凉血活血。此外王师根据不同瘀血表现重用相关药物，因伤致瘀引发头痛者重用川芎、石菖蒲;颅内瘀血内停日久者重用三棱、莪术，少佐全蝎、蜈蚣。瘀热互结重用赤芍、大黄。

2.2.2中期:中期治疗注重行气散瘀。所谓行气乃“气行血行”之意，选四逆散类为主方，可加鸡血藤、忍冬藤等藤类药通络活血;所谓散瘀乃“火郁发之”之理。王师散瘀同时强调津液维护，小儿生长发育过程中全赖津液濡润滋养，常用芦根、玄参、牡丹皮、生地黄于散瘀方中护津。

2.2.3后期:此证后期重在调补，滋阴养血，补血行血为正治。久病伤阴，累及精血者可滋阴养血，选取四物汤或三甲复脉汤之意，川芎、芍药、熟地黄养血，龟板、鳖甲滋补肾阴，培元固本;外伤瘀血、术后血亏气伤者可选桃红四物汤为基本方，联合当归补血汤或补阳还五汤之法，处方中必加黄芪，一可补气生血，二可行气活血，常能获效。

2.3虚证

胎元怯弱小儿，脑髓空虚，易受外邪而致痫;或伴有五迟五软症，兼见形瘦，肢萎，纳少，腹胀。虚证癫痫患儿抽搐发作时肢体颤抖幅度较小，发作后苏醒时间明显延长，对于此证治当以培补神元为大法。

2.3.1早期:虚证癫痫早期兼脾虚内滞者，以健脾通滞为先，方选保和丸加减，药用山楂、陈皮、连翘、莱菔子等;严重时出现疳象继而化热，加胡黄连、煨三棱、煨莪术等;脾气不足者当理气助运，异功散加味，偏气虚者重用太子参，偏阴虚者重用南沙参。本证早期不以攻邪为首选，虚中夹实患儿消导化痰同时还应顾护小儿正气，调补虚痫。

2.3.2中期:早期经过调补，患儿正气初复，中期可适当祛邪。虚风内动者当滋阴平肝熄风，因矿贝类药物常有碍脾胃，虚证癫痫患儿恐不胜其药，故选用草木类药天麻、钩藤、白蒺藜、青皮之属平肝熄风;兼食滞痰阻者当消导化痰通下，枳实、厚朴足矣，切莫随用大黄、芒硝。无不体现出王师用药细慎，刻刻维护小儿正气。

2.3.3后期:邪去正安后，后期当益气养血升清，滋肾补肝。中气虚弱血供不足者平补选用补中益气汤加川芎、石菖蒲、远志、莲子等;气阴两虚者宜清补，选用芍药甘草汤加南北沙参、太子参、天冬、黄芪、白术、山药、益智仁等;本元亏虚肝肾不足脑髓空虚者应大剂滋补气血，六味地黄丸加龟板、鳖甲、人参、紫河车、黄芪、川芎、石菖蒲。王师调补虚证癫痫患儿三原则:先补气再补血，乃气不足者无力生血;先健脾再益肺，脾弱者肺失所养;先养肝后滋肾，肝木条达，自能滋水。

2.4热证

心火炽盛，热极生风为热证癫痫常见病机。心火炽盛痫发可见四肢抽搐，面红耳赤，惊痫，平素夜寐欠安，口干欲饮，舌红脉数为特征;因热生风，出现壮热神昏，抽搐，双目上视，口吐白沫，多见于热病患儿，治疗当有差异。

2.4.1早期:热极生风者当清热熄风，主方可选用银翘散、白虎汤、大小柴胡汤。药用金银花、连翘、柴胡、黄芩、知母等;热盛酌加羚羊角粉、生石膏、竹叶、龙齿等寒凉之品。心火炽盛者可泻火清心、平肝熄风，王师自拟经验方“泻心宁神汤”由《伤寒论》泻心汤衍变而成。药用黄连、黄芩、半夏、白蒺藜、珍珠母、竹叶、龙齿等。重症可加黄柏，三黄同用苦寒直折心肝之火。

2.4.2中期:热极生风者，此处当言心肝火旺动风，以泻火、平肝、熄风、定痫为正治。选龙胆泻肝汤、泻青丸之类，常加珍珠母、石决明、龙牡等介类潜阳之品。心火降、肝风熄后当宁心安神，选天王补心丹加减，或百合地黄汤加味，药用生地黄、百合、竹叶、柏子仁等，常加龙齿、琥珀等矿物类药物平肝潜阳，清心宁神。

2.4.3后期:当滋补心血，滋水涵木。归脾汤、甘麦大枣汤、安神定志丸、桂枝龙牡汤为常用方。热证后期调理一则养心，二则润肝，三则滋肾，三脏调补仍注重津、精、液的培补。心肝肾水精充沛，则火不旺，风不生也。

3病案举例

3.1痰证

患儿，女，4岁，因“反复阵发性抽搐1年”于2007年8月15日初诊。患儿2006年7月9日半夜突发四肢抽搐，神昏，1～2min后自行停止，前往西医医院急诊，查脑CT未见异常，脑电图提示癫痫，当时未予药物治疗。半月后再次出现四肢抽搐，双目上视，口吐白沫，再次求治，考虑癫痫(全面强直发作)，予德巴金治疗，半年未见发作。2007年入春后3月连续发作2次，4月发作1次，5月未见发作，6、7、8月各发作1次，均1～2min自行缓解，发作时喉中痰鸣明显，口唇青紫，神昏。刻下:肢体肥壮实，喉中有痰，偶咳，纳佳，嗜食荤腥，大便干结，2或3日一行，舌苔白腻，脉滑。西医诊断:癫痫;中医诊断:癫痫，痰蒙神窍证;拟化痰开窍。处方:沥半夏、橘皮络、朱茯苓、枳实、姜竹茹、菖蒲、炒二芽各9g，朱远志、木香各6g，甘草3g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2007年9月3日二诊:半月内抽搐发作1次，胃纳可，夜寐欠安，大便干结，舌苔黄腻，脉滑数。乃痰热滞内，治拟清热化痰。温胆汤加减，处方:上方去二芽，加明矾2g(冲服)、皂角6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱大便转稀溏即停药。

2007年9月10日三诊:药后大便渐畅，服至第4日大便转溏，喉中痰鸣，时有咳嗽，苔化薄润，脉细滑，再拟化痰宣肺。处方:川贝3g，朱远志6g，沥半夏、朱茯苓、钩藤、炒莱菔子、菖蒲、炒枳实、杏仁、瓜蒌各9g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2007年9月26日四诊:半月内未见抽搐，大便日行，胃纳可，夜寐安，舌边有齿痕苔薄白，脉细小滑。拟健脾化痰，处方:太子参、茯苓、半夏、白术、菖蒲、钩藤、生二芽各9g，陈皮、朱远志各6g，琥珀3g(研粉吞服)。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。后经六君子汤加味调理半年未见抽搐发作。

3.2瘀证

患儿，男，7岁，因“反复四肢抽搐3月余”于2007年6月23日初诊。患儿2007年3月因“发热呕吐，反应迟钝，抽搐”前往外院就诊，怀疑脑炎收入院治疗，出院后遗留反应迟钝、阵发性肢体抽搐。刻下:形体瘦弱，反应迟钝，神萎，胃纳一般，夜寐尚可，小便黄，大便干结2日一行，舌紫暗少苔，脉细。西医诊断:脑炎后遗症，癫痫。中医诊断:癫痫，瘀热互结证。拟清热活血化瘀。处方:生地黄、玄参、丹参、牡丹皮、麦冬、钩藤、竹叶、南沙参、赤芍各9g，大黄3g，石决明、龙齿各15g，朱远志6g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2007年7月10日二诊:患儿半月内抽搐1次，药后大便日行，胃纳可，舌暗红少苔，脉细，再拟活血。处方:柴胡、赤芍、川芎、枳实、生地黄、丹参、牡丹皮、朱茯苓、竹叶各9g，石决明、龙齿各15g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2007年8月1日三诊:患儿3周来抽搐未发，纳可，寐安，二便调，舌红少苔，脉细数。病情改善，再予养血安神，滋肾平肝。处方:当归、赤芍、生地黄、川芎、龟板、鳖甲、枳实、柴胡、竹叶各9g，龙齿15g，木香、远志各6g，琥珀3g(研粉吞服)。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。随访3月未见抽搐发作。

3.3虚证

患儿，男，11岁，因“癫痫史1年半”于2009年2月26日初诊。2007年9月患儿突发戴目，抽搐片刻即和。外院诊断为癫痫，服用西药至今未见抽搐，但多次脑电图未见转阴。学习成绩佳，形瘦面白，胃纳差，大便间行，干结难下，舌胖嫩边有痕，苔薄白，脉细滑。辅助检查:2009年2月3日脑电图:异常痫波。西医诊断:癫痫。中医诊断:癫痫，气虚脾弱，虚风内扰证。先拟健脾醒胃，平肝熄风。处方:藿香、焦白术、砂仁、谷芽、麦芽、朱茯苓、沥半夏、山楂、枳壳、姜竹茹、佛手各9g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2009年3月10日二诊:胃口略开，大便干结，苔薄白，脉细。再拟抑木顺气扶土。处方:白蒺藜、钩藤、朱茯苓、白术、连翘、莱菔子各9g，青皮、厚朴、槟榔各6g，谷芽、麦芽各15g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2009年3月28日三诊:大便转调日行，纳可，寐安，苔脉同前，再拟扶脾滋肾。处方:太子参、焦白术、朱茯苓、炙甘草、沥半夏、湘莲、枳壳、姜竹茹、橘红、钩藤、山萸肉各9g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2009年4月16日四诊:胃纳开，体重增，二便调，未发抽搐。处方予六君子汤加味，半年后复查脑电图转阴。

3.4热证

患儿，女，9岁，因“阵发性抽搐半年”于2006年4月21日初诊。患儿半年前跳舞比赛时突发双目上视，抽搐，仆倒。急送儿童医院查EEG(+)，考虑癫痫，已服德巴金糖浆，3个月内未见发作;后因兴奋再次出现抽搐、神昏1次;前日发热后再次出现抽搐1次。刻下:发热，咳嗽，无汗，苔薄白，纳减，大便艰行。西医诊断:急性上呼吸道感染，癫痫。中医诊断:癫痫，热极生风，邪热壅肺证。治拟宣肺清热。处方:柴胡、前胡、钩藤、枳实、姜竹茹、黄芩、姜半夏、杏仁、浙贝母各9g，橘皮、橘络各6g，甘草、川贝母各3g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2006年4月28日二诊:1周内抽搐发作1次，药后热净，咳嗽，恶心，纳呆，苔薄白腻，脉细。乃热极生风，痰浊阻络，再拟熄风定痫。处方:朱茯神、枳实、姜竹茹、姜半夏、白芍、杏仁、白蒺藜、钩藤各9g，牡蛎、龙齿、石决明各15g，琥珀3g(研粉吞服)，橘皮、橘络各6g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2006年5月18日三诊:半月内未见抽搐，邪化咳和，胃口已开，夜尿偏多，舌淡苔薄白，脉细。再拟调扶脾肺。归脾汤加缩泉丸加减。处方:钩藤、覆盆子、桑螵蛸、乌药、太子参、朱茯苓、白术、当归各9g，陈皮、柴胡各6g，甘草3g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。随访半年未见发作。

来源：北京中医药作者：侍鑫杰王霞芳