释“郁”中医郁之滥觞

释“郁”

郁，古作“鬱”。《说文解字》解释为“木丛者”。清代段玉裁注引《诗·秦风·晨风》“鬱彼北林”毛传：“鬱，积也”[1]。可见，郁的本义为丛生的草木，由此引申出“积聚、积滞”义。此外，郁还可作愁闷解，如《楚辞·九叹·忧苦》中有“愿假簧以舒忧兮，志纡郁其难释”[2]。“纡郁其难释”即几经蕴结的苦闷、忧愁，难以化解消释。

中医郁之滥觞

中医学中关于“郁”的理论，最早出现在《黄帝内经》（以下简称《内经》），主要分两种情况：一为运气异常致郁；二为情志致郁。其中因运气异常所致“五郁”，被视为中医郁证之发端。《素问·六元正纪大论》中有云：“帝曰：善。五运之气，亦复岁乎？岐伯曰：郁极乃发，待时而作也。帝曰：请问其所谓也？岐伯曰：五常之气，太过不及，其发异也”[3]138。五运，指木、火、土、金、水五行之气的运动。五运异常，一年之中主气与客气的五行属性相克，就会导致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁5种情况，即五郁。五郁之发，则影响山川草木虫兽，进而导致民病。如“金郁之发，天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行，霿雾数起，杀气来至，草木苍干，金乃有声。故民病咳逆，心胁满引少腹，善暴痛，不可反侧，嗌干，面尘色恶”[3]138。而其调治之法，则为“金郁泄之”[3]142。五郁理论，实为运气学说的概念，体现了自然界气候变化和人体发病规律之间的紧密关系。五郁之“郁”指五气受抑所致郁而不发的状态，与后世狭义郁证含义相差甚远。情志致郁方面，《内经》时代人们已经意识到，情志的任何变动都可使人体气机失调，进而引起各种病变。《素问·举痛论》中记载：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”[3]64。《内经》中虽未明确将情志致郁作为一个独立的医学概念，但是多次提到情绪愁闷抑郁是一种致病因素。如《灵枢·本神》：“愁忧者，气闭塞而不行”[4]542。忧愁则气机闭塞不通，而气机的郁闭会进一步损害脏腑功能。此类论述在《内经》中多处可见：“忧恐忿怒伤气。气伤藏，乃藏病”[4]535（《灵枢·寿夭刚柔》），“悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇”[4]665（《灵枢·口问》）。

历代郁的病因病机演变

东汉张仲景《伤寒论》一书中，与郁相关的论述有：《伤寒论·辨脉法第一》：“内外不通，上焦怫郁，脏气相熏，口烂食龂也”[5]5。怫，郁也。“怫郁”是郁遏、不舒畅的意思。因邪气中人，三焦气机不畅。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗”[5]24。太阳病初起，发汗不透彻。阳气郁遏于表，则满面赤红。热邪郁滞于里，而见“心下急，郁郁微烦者”[5]31。《伤寒论·辨可吐第十九》：“病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食”[5]67。实邪积于胸中，郁郁而痛。这里的“怫郁”和“郁郁”均有郁滞、积聚的含义，前者阐述的是病机，后者是一种病理表现。张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中提出了3个关于“郁”的概念，反映出郁证的诸多证候。“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”[6]7。该病以神志恍惚、精神不定为主要表现。“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”[6]59。妇人咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”[6]59。妇女精神忧郁，烦躁不宁，无故悲泣，呵欠频作，称为脏躁。此三者皆起于气机的郁滞。气逆于心，或发为脏躁之证；气逆于肺，亦可发为百合病之类；气逆于脾，或发为梅核气。

隋代巢元方的《诸病源候论》为我国现存第一部病因、病理学专著，记述了隋唐以前最为详尽的疾病证候。在《气病诸候》篇中有如下描述：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止。气留而不行。故结于内”[7]。巢元方认识到情志不舒可以致病，对因心神不宁、忧虑多思而导致的气机不畅，称为“结气病”，并提出了除结气的导引法。

南宋陈无择的《三因极一病证方论》，继承发展了《黄帝内经》和《伤寒杂病论》的病因学理论，创立了病因分类的“三因学说”——即内因、外因、不内外因。内因即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊之七情。认为“情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”[8]22。内因七情与郁关系密切，且各随其脏腑所应而为病。指出“七者虽不同，本乎一气。脏气不行，郁而生涎，随气积聚，坚大如块，在心腹中，或塞咽喉，如粉絮，吐不出，咽不下，时去时来，每发欲死，状如神灵所作，逆害饮食，皆七气所生所成”[8]131。七情各不相同，但其致病病机无非一个“气”字。气机郁滞，损伤脏腑功能，则生出涎痰。金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》中继承并发展了张仲景在《伤寒论》中关于“阳气怫郁”的论述。《素问玄机原病式·六气为病·热类》：“郁：怫郁也。结滞壅塞而气不通畅，所谓热甚则腠埋闭密而郁结也。如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”[9]17。认为阳气怫郁可致外感表证：“盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。故伤寒身表热者，热在表也”[9]6。

在此篇中，怫热郁结也被其视为多种疾病的病因病机，如其对“转筋”的解释：“但外冒于寒，而腠理闭密，阳气郁结，怫热内作，热燥于筋，则转筋也”[9]7。

另如“鼻衄”：“衄者，阳热怫郁，干于足阳明，而上热甚，则血妄行为鼻衄也”[9]18。

朱丹溪认为，气血郁滞不通是人身发病的重要原因。对此，《丹溪心法·六郁》中有非常著名的论述：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。他首次打破了《内经》五郁论，提出六郁之说，即气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁。同时还明确指出六者之间，是先由气郁，而后湿、痰、热、血、食等随之而郁，从而为病。“凡郁皆在中焦”，治疗上当以调理中焦气机为主。其高足戴原礼在朱丹溪原论之后，详述六郁脉证：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛者是也”[10]。文后又附治疗六郁主药，以苍术、抚芎为总药，随证加减。可见，朱丹溪的六郁之论在临床辨证施治上已经形成体系。在《医经溯洄集·五郁论》中，王履指出：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义，或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁皆郁也”[11]65。认为《内经》虽然为五运之郁立五法（即“达之、发之、夺之、泄之、折之”），然而五法的涵义不应局限于王冰的注解，如把达理解为吐，把发理解为汗，而是可以与五脏生理病理相联系，扩充运用到临床治疗中。如“木郁达之，达者通畅之也。如肝性急怒，气逆胠胁或胀，火时上炎，治以苦寒辛散而不愈者。则用升发之药”[11]65。其论述使五郁从《内经》的运气学说中脱离出来。他还强调，郁久必损人正气：“然邪气久客，正气必损，今邪气虽去。正气岂能遽平哉？苟不平调正气。使各安其位，复其常于治郁之余。则犹未足以尽治法之妙”[11]68。

自明代起，郁证成为一个独立的病证门类，广泛出现于各类著作中。在虞抟的《医学正传》中，“郁证”第一次作为独立的病证出现。但其所述不出《内经》五郁和朱丹溪六郁学说范畴。明太医院医官徐春甫编纂的《古今医统大全》，撰取历代医源，专立郁证门，详述病机、脉候、治法、药方和医案。其五郁非《内经》之五郁，而是将郁与五脏相对应，阐发五脏机能失调的外在表现。如“心郁者，神气昏昧，心胸微闷，主事健忘者是也”。其中也有关于情志致郁的论述：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，病变多端。男子得之，或变为虚怯，或变嗝噎，气满腹胀等证；妇女得之，或为不月，或为堕胎，崩带虚劳等证”[12]。明确指出郁证的病因在情志方面。同时，还认识到郁病日久，可以引发多种临床症状。该篇所列医案亦多为情志致郁。

赵献可对《内经》五郁颇多识见，他在《医贯·郁病论》中指出：“凡病之起，多由于郁。郁者，抑而不通之义。《内经》五法，为因五运之气所乘而致郁，不必作忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中”[13]28。赵献可还指出五郁相因而为病，火、土、金、水等郁证皆与木郁有关。凡郁皆肝病，从而提出以“一法治五法”，即用逍遥散治疗郁病：“五行相因，自然之理。唯其相因也，予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”[13]29。其理论对后世影响较大。孙一奎对五郁治法也有其独到理解，他认为“达之、发之、夺之、泄之、折之”都是为了使五脏的生理功能归予调顺，所谓“皆因其曲而直之也”。《赤水玄珠》卷十一《郁证门》中指出：“木郁者，肝郁也。达者，条达、通达之谓也”。达之，“以畅其挺然不屈之常”。如此便将5种治法与五脏气机相对应，以便更灵活地遣方用药。孙一奎还特意指出：“素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿，气急，有似虚证，先当开郁顺气，其病自愈”[14]。

情志致郁渐受重视

《景岳全书》集张介宾晚年学术思想、临床各科、方药针灸之大成。其中列郁证一门，可谓博采前人精义，亦多心得发挥。张介宾将郁分为“因病而郁”与“因郁而病”两种，认为“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”[15]357。并总结出郁有三证：怒郁、思郁和忧郁。如“若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总皆受郁之类”[15]358。张介宾“三郁”辨证，从病因、病证、病位、病机和治则作了分类，见解颇为独到。至于对实邪导致的郁滞，他指出：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微甚而开之，自无不愈”[15]359。并详列用药所宜，为临床所广泛运用。清代医家陈士铎非常重视郁证和肝脏之间的联系。《石室秘录》指出：“夫郁症未有不伤肝者也，伤肝又可伐肝乎？伐肝是愈助其郁，郁且不能解，又何以救死于顷刻哉”[16]235？并创制救肝开郁汤，救人于郁气不解，奄奄一息时。陈士铎同时认识到，妇女易患郁病，而又最难治疗。《辨证录》卷四《五郁门》：“倘有困卧终日，痴痴不语，人以为呆病之将成也，谁知是思想结于心、中气郁而不舒乎？此等之症，欲全恃药饵，本非治法，然不恃药饵，听其自愈，亦非治法也”[16]304。针对此种情况，他提出“必动之以怒，后引之以喜，而徐以药饵继之”[16]305的治疗方法。

《张氏医通》将“郁”列于“诸气门”下，征引古代文献及历代医家医论，虽列《内经》《金匮》及诸家之说，但他结合个人临诊经验，认为情志因素是郁证的主要发病病因。《张氏医通·诸气门·郁》记载：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也”。郁证初起在气分，可先用越鞠、四七，但是久郁必定耗伤正气，需用逍遥、归脾。同时他也认为“郁证多患于妇人”[17]。

叶天士的《临证指南医案》作为一部搜罗宏富、征引广博的名医医案专著，其中《郁篇》所列病案，均属情志致郁。华岫云在该篇按中总结叶天士治郁之法：“盖郁症全在病者能移情易性，医者构思灵巧，不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长，庶几或有幸成”[18]。强调移情易性在治疗中的重要性。沈金鳌《杂病源流犀烛》是阐释杂病的专著，每门分若干病证，每病各著源流一篇。在其第十八卷内伤外感门中设“诸郁源流”一篇，开篇即言：“诸郁，脏气病也。其原本由思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”[19]290。沈金鳌在博采前人著述之外，也结合个人见解，对郁证作出了较完备的论述：“结不解散，即谓之郁，此又外感六气而成者。要之，《内经》之论五郁是言脏气，论六气之郁是言客气，丹溪论郁是言病气，皆当稔悉。此外又有忧愁思虑之郁，先富后贫曰失精，先贵后贱曰脱荣，此郁开之极难，然究不外木达火发之义”[19]292。

清人在注意到情志致郁较难治愈的同时，普遍认识到移情易性在治疗过程中的关键作用，除了上文提到的叶天士外，钱一桂的综合性医书《医略》中，《郁症》篇也记载如下：“惟积怒不舒，积思不遂，积郁不解，此情志之郁，姑与调其气，无由折之以其畏，是在知命者之能屈能伸，达观者之是色是空，则病不治而自愈矣”[20]。

“郁证”在中医药名词专著中的呈现状态

近现代以来，随着西医学的影响和中医现代行业规范体系的建立，“郁证”这一病名概念逐渐缩小。在以名词规范为导向的工具书，如《中医药学名词》（2004）对“郁证”的定义为：“以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物哽塞等为主要表现的疾病”[21]。《中医药学名词》（2010）将“郁证”改为“郁病”，定义同2004版。但“郁病”之下，细分出“肝气郁结证”“气郁化火证”“血瘀证”“痰气郁结证”“心神失养证”“忧郁伤神证”“心脾两虚证”“心阴虚证”“心肾阴虚证”“肝阴虚证”“阴虚火旺证”11条。另增加的相关条目包括“六郁”“气郁”“湿郁”“痰郁”“火郁”“食郁”[22]。《今日中医内科》认为：“根据郁病的临床表现及情志内伤致病的特点，本病主要可见于西医学的神经症，以神经衰弱和癔病为多见，也可见于更年期综合征和反应性精神病”[23]55。书中描述的神经症是“在沉重的心理负担和长期的精神紧张之后，出现神经机能活动的削弱，伴有明显的焦虑反映以及各种躯体不适感，就成为神经症”[23]92。

在字词典类型的工具书中，往往将“郁证”作广义之郁解，而将“郁病”作狭义之郁解。如李经纬的《中医大辞典》，其中“郁病”条的解释与2004版《中医药学名词》中“郁证”的定义一致。但对于“郁证”，《中医大辞典》认为：“凡滞而不得发越之病，总称郁证。简称郁”[24]。《中医辞海》“郁证”条也沿用此解释。在《中医词释》中，对“郁证”的解释为：“1.泛指郁滞不得发越引起的各种病证。2.指心情不舒畅引起的一系列精神和内脏失调的证候”[25]。《简明中医辞典》中“郁证”也有类似但更详尽的解释：“1.泛指郁滞不得发越所致的病证”，内容包括《内经》五郁，丹溪六郁及张景岳和孙一奎对郁的分类；“2.指情志不舒、气机郁结引起的一些病证”[26]。并认为临床以实证为多见，如肝气郁结、气郁化火、痰气郁结等。

小结

《内经》五郁论，实发中医郁证理论之滥觞，此处郁所表达的涵义属运气学的概念。同时，《内经》中也有不少因情志不畅所致人体气机郁闭，进而损害脏腑功能的论述。后世医家对郁证颇多发明。东汉张仲景在《金匮要略》中对百合病、脏躁、梅核气等病症有较详细的描述。隋代巢元方在《诸病源候论·气病诸候》中指出，忧思能导致气机郁结的结气病。南宋陈无择创立三因学说，明确内因七情先自脏腑郁发，进而外形于肢体。金元时代，郁证的概念渐渐独立。《丹溪心法·六郁》中指出：气血郁滞是导致许多疾病的重要病理变化，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁说，并且创立了六郁汤、越鞠丸等著名方剂。郁证作为独立病名，首次出现于明代虞抟的《医学正传》，但是其内容还是以《素问·六元正纪大论》的五郁及《丹溪心法》的六郁为主。此后的医家逐渐将情志致郁引入郁证范畴，如明代徐春甫的《古今医统大全》，明确指出郁证的病因是七情不舒。在治疗方面，当时医家也多有发挥，如赵献可在《医贯》中提出五郁相因为病，郁病从肝论治。张介宾将郁证理论推上一个新的高度，他在《景岳全书》中提出“因病而郁”和“因郁而病”的不刊之论。对于“因郁而病”的情志致郁，又分作怒郁、思郁、忧郁三类分别阐述证治。清代，情志致郁理论的影响逐渐扩大，在诸多医家的著作中多有反映。如《张氏医通》中的“郁证多缘于志虑不伸”，又如叶天士在《临证指南医案·郁》中所载医案全属情志之郁。而现代的郁证，是建立在明清情志致郁基础上的狭义的郁，其以情志不舒为病因，以气机郁滞为基本病机。

来源：中华中医药杂志作者：董娴段逸山高驰