泻心汤证的腹诊体会 腹部胀满泄泻医案一则

1.腹诊简述

     自古中医经典《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》都非常重视腹诊作为辨证论治的重要依据，特别在《伤寒论》《金匮要略》中，腹诊证候有20多种，如：

    《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可用手触近，大建中汤主之。”三焦阴寒內盛，中焦胃气虚寒，腹部痉挛疼痛不任用手触按。

    《伤寒论》340条：“病者手足厥冷．言我不结胸．小腹满，按之痛者．此冷结在膀胱关元也。”下焦沉寒水饮凝聚而手按之则痛。

    《伤寒论》154条：“心下痞按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”阳明热邪壅滞中焦，自感心下胀闷窒塞，但手按之无硬痛。

    还有“胁下痞硬”、“胁下硬满”等等诸多证候。这些证候不仅仅是患者的自觉症状，更重要的是腹诊所得的客观体征，这就要求我们在应用《伤寒》经方辨治胸腹及两胁病证时，一定要重视腹诊这个重要的切诊方法。

    我临证时除切脉外，常常用到腹诊协助辨证诊断，现将辨治泻心汤证的腹诊体会和要领简述如下：

一、体位：

    患者仰卧，自然呼吸，嘱患者全身放松，两手伸直置于身体两旁，或双下肢屈膝以使腹部肌肉松弛。

二、部位：

    腹部分为心下（剑突下方）、胃脘（上腹部）、大腹（脐周）、小腹（下腹部）、少腹（小腹两侧）五部分。心下、胃脘、大腹部又名中焦，内居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，内居肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等。

    泻心汤证主要诊察心下、胃脘及大腹部。

三、方法：

    检查时，医生手掌手指伸平，用触、摸、按三种方法，用一定力度，自上而下，先左后右，由轻到重，按切心下、胃脘及大腹部。

四、正常腹诊标准：

    腹壁肌肉手感温度适宜、软硬适宜，无异常凉热、胀满、肿块、压痛。

五、正常变异情况：

    儿童腹壁较柔软，青中年者稍硬，老年者虚软；脑力劳动者腹壁较软，体力劳动者及运动员腹壁较硬而有力；女性腹壁较男性为软，经产妇腹壁较未生育妇女为软；体型胖者腹壁丰满而微软，体瘦者腹壁下陷而微硬，久病者由于腹壁脂肪消耗，肌无力而呈干瘪舟状腹。

六、临床发现大多泻心汤证患者腹部体征的

    几个重要特点：

1、腹诊时心下、胃脘及大腹部触摸皆比正常稍热或灼热，可候中焦里热证。

2、胃脘及大腹部叩击声音呈明显鼓音，伴或不伴嗳气，候中焦气机阻滞。

3、上腹部按之胀满顶手，或有压痛但不重，或自感痛无定处，时发时止，候中焦气机阻滞。

4、胃脘及大腹部相对虚软，无压痛，自感胃脘及大腹部闷胀不舒，候中焦胃虚。

5、胃脘及大腹部按之隐痛，喜温喜按，有或无胃脘及大腹部闷胀不舒，候中焦胃虚。

6、手触及大腹及小腹，有咕咕水声，伴或不伴溏泻黏便或排便不爽，候下焦水饮。

2.医案：痞满，泄泻

亓某，女，59岁，2017年1月16日初诊。

主诉：

上腹部胀满、泄泻1年余，加重伴纳差2月余。

病史：

    患者有胃下垂史5年。近1年来，经常腹胀、腹泻，嗝气频频，2个月前，症状加重伴极度纳差。曾到处求医，经常静脉输液治疗，并口服多位中医专家的汤药达半年之久，无明显疗效，常因所服中药药味多剂量大，服后感到胃内更加难受。

刻诊：

    上腹胃脘部胀满伴嗝气较频，食后尤甚，喜暖喜按，严重无食欲，食之无味，无胃腹痛，无恶心干呕，无泛酸，无恶寒发热，无头晕头痛身痛，正常出汗，口苦口干无咽干无口渴，心烦焦虑，眠差，乏力懒动，大便稀溏黏排出不爽，一日3～4次，无肠鸣，小便可，舌质淡胖边有齿痕舌边尖红苔黄滑腻，脉细，左寸关弦尺沉弦，右寸滑关动尺沉弦。腹诊：腹诊时心下、胃脘部灼热感，按之腹肌胀满顶手，喜温喜按，无压痛，叩诊明显鼓音。

    胃镜示：慢性浅表性出血性胃炎。X线钡透示：胃小弯切迹低于髂脊连线水平6cm。

六经脉证辨析：

    上腹胃脘部胀满，嗝气频，心下、胃脘部灼热感，按之腹肌胀满顶手，叩诊明显鼓音，舌质淡胖边有齿痕舌边尖红苔黄滑腻，脉左关弦右寸滑关动——中焦水热互结，气机受阻，升降失和。

    胃脘部胀满食后尤甚，喜暖喜按，严重无食欲食之无味，胃下垂，舌质淡胖边有齿痕苔滑腻，脉细——太阴中焦胃虚。

    口苦口干，心烦焦虑，眠差，乏力懒动，舌边尖红苔黄，脉细右寸滑——阳明上焦热扰，热伤津液。

    大便日3～4次稀溏黏排出不爽，舌质淡胖边有齿痕苔黄滑腻，脉细，尺沉弦——下焦水热互结之协热利。

六经辨证：

太阴阳明合病，属厥阴。

病机：

    上焦热伤津液，中焦胃虚，水热互结，气机升降失和，下焦协热利。

治法：

养胃补津，清热利湿，降逆除痞。

方药：

半夏泻心汤：

旱半夏30g，干姜5g，黄连15g，黄芩15g，党参15g，炙甘草15g，红枣6枚（掰开）。7剂，日1剂，水煎分3次服。

二诊：

诉腹满嗝气减轻，大便次数减少。认为药不多，但比她服的任何药都好喝，服后感到胃中非常舒服。效不更方，加枳壳15g，生黄芪30g。继服7剂。

三诊：

诸症持续好转，有食欲了，比前能吃了有饭味了，上方又服14剂，诸症消失。又查X线钡透示：胃小弯切迹低于髂脊连线水平3cm。嘱服补中益气丸继续巩固治疗胃下垂。

按：

    该案寒热错杂，虚实夹杂，属厥阴寒热错杂痞证，脉证腹诊合参，正合半夏泻心汤病机，一诊主方予以半夏泻心汤辛开苦降，除痞通气机，温中养胃生津，清热利湿止利，原方7剂即明显见效。

    治脾胃病应准确针对病机，用方须方简药精量适宜，力避药杂味多量大而伤胃气。用经方须时时牢记仲景经方医学之核心理念：保胃气，存津液。

    二诊以后加枳壳、黄芪，一则加强除寒热热结、通畅气机、补津除湿止利之力。二则借助黄芪、枳壳二药祛大风、利五脏、补虚之功用，而疏风补虚、升阳举陷以治胃下垂。

    《本经》说枳壳：“味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒。除寒热热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。”

    《本经》说黄芪：“味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”