从五脏辨证论肠易激综合征的治疗

肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一种常见的功能障碍性疾病，临床上以腹痛、腹部不适并且伴有排便习惯及大便性状异常为主要特征，而临床检查无明显器质性病变［1］。祖国医学中没有肠易激综合征这个病名，一般将IBS归属于“泄泻”“腹痛”“下痢”“便秘”等范畴。随着社会的发展，人们生活水平的提高以及生活方式的改变，使发病率逐年上升，本病不仅是生理性疾病，更是一种严重影响着患者的学习、工作、生活的心理疾病，使得患者的生活质量下降。尽管临床医学治疗IBS的药物品种繁多，但只能对症治疗，疗效往往不尽如人意。近年来，祖国医学对本病的治疗有较多的方法，往往取得较好的治疗效果，而且不良反应少，有不少临床研究和系统评价表明中医治疗IBS具有特色和优势。

1病因病机及辨证论证

中医学认为IBS的病因主要与饮食不节、情志不畅、感受外邪、素体虚弱有关。近年来，大多数研究表明肠易激综合征发病的核心机制与肝脾有关，主要分为肝郁脾虚证、肝气郁滞证、脾胃虚弱证，尤其以肝郁脾虚证更为多见，治疗以疏肝解郁，健脾和中为主，采用柴胡舒肝散、痛泻要方或参苓白术散为基础加减为主［2－3］，临床也取得较好的效果，但也发现一些比较复杂的IBS患者，临床症状复杂，除了腹痛腹泻等肠道的症状外，伴随症状涉及多个系统，常见的有全身乏力、胸闷、心悸、失眠、头晕、出汗、怕冷、尿频、尿急等症状，仅按上面的几个证型治疗效果不佳，因此很多名家另辟蹊径，从心肝脾肺肾五脏进行辨证，取得较好的疗效。下面就从五脏功能与IBS的关系进行辨证总结探讨。

1.1从心论证《素问.灵兰秘典论》:“心者，君主之官。神明出焉。”“君不明，则十二官危矣”;张景岳注之曰:“心为一身之君主……脏腑百骸，惟命是从，聪明智慧，莫不由之。”言下之意是心乃五脏六腑之大主，主管五脏六腑、形体官窍的所有活动，即脾主运化、胃主受纳、肝主疏泄、肾司二便、小肠的化物、大肠的传导……况且心与小肠互为表里，生理活动上相辅相成，病理变化上相互影响，一但心神失养、气机紊乱将会使得小肠“受盛化物”“泌别清浊”的功能紊乱，从而出现腹胀、腹泻、腹痛等不适。此外，临床观察可知IBS的患者除了有腹痛、腹泻以及大便性状的改变外还可伴有失眠、多梦、心慌、心悸等症状。心藏神，统领人的精神情志活动。当代人们生活水平的提高并且各行业的竞争激烈，使得人们的精神压力越来越大，这也是成为IBS发病率逐年上升的重要因素。另外也有研究表明肠易激综合征中肠道高敏感、躯体高敏感与自主心血管紊乱存在着相关性［4］。综上可知，心神失养是IBS发病的重要因素。治疗上以养心安神为主，辅以疏肝健脾。吴允耀［5］自拟桂枝荔芝汤(桂枝10g，白芍15g，党参10g，荔枝核30g，灵芝15g，肉豆蔻8g，白术15g，孩儿茶10g，木香6g，鬼针草30g，神曲10g，炙甘草6g，生姜3片，红枣4枚)治疗IBS取得较好的疗效。王苏娜等［6］选取心经的神门、少海，心包经的大陵、内关，大肠经的天枢，小肠经的下巨虚，胃经的足三里等穴位运用针灸以调理心神为本，辅以疏肝健脾、调畅气机、健运肠腑来治疗IBS取得良好的疗效。

1.2从肝论证肝为将军之官，气机升降之枢纽，肝木受病，则气机闭郁，下克脾土，脾之运化受制。正如叶天士［7］所云:“情怀不适，阳气郁勃于中，变化内风，掀旋转动，……盖肝为起病之源，胃为传病之所，饮酒中虚，便易溏滑。”由此可知，恼怒、抑郁、紧张等因素均可使得肝气郁结，疏泄失常，气机不利，横逆犯脾，脾胃运化不利则发为泄泻、下痢;或为肝气郁滞，郁而化火，木火邢金，肺宣降失常与大肠传导失司而发为便秘;抑或是肝失其条达之性，上侮肺金，下克脾土，而至气机紊乱，经络不通，便见腹胀、腹痛。张景岳在《景岳全书·泄泻》也提到“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食致伤脾胃。”亦如赵濂［8］所说:“善怒多思之体，情志每不畅遂，怒则气结于肝，思则气并于脾，一染杂症，则气之升降失度，必加于呕恶、胸痞、胁胀、烦怨。”综上所述，情志不遂是IBS发病的基本原因，肝郁脾虚则是IBS发病的基本病机。肝气脾虚治以疏肝解郁、健脾和胃。基于此李耿诚［9］根据其老师的临床经验采用加味痛泻要方(防风10g，白术10g，白芍15g，陈皮5g，石榴皮30g，生甘草5g，广木香6g，蛇舌草30g)，治疗肝郁脾虚型IBS总有效率93.94%。苗凌娜［10］以痛泻要方为主方并随证加减治疗IBS35例，结果显示痊愈22例，有效10例，无效3例，总有达效率92%。吴晓亮等［11］以针刺天枢、足三里、上巨虚、三阴交、太冲、百会、印堂治疗IBS－D取得较好的临床效果。梁乃津［12］采用四逆散和柴胡疏肝散加减治疗肝气郁滞IBS取得良好的临床疗效。杨文娟［13］运用其老师的验方五磨芍甘汤(乌药10g，木香10g，沉香2g，槟榔10g，枳实10g，白芍20g，甘草5g)治疗肝郁气滞型IBS，经系统观察34例，疗效显著。黄适等［14］采用安肠汤(痛泻要方与柴胡疏肝散合方)疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征取得较好的临床疗效。罗莎［15］等采用疏香灸(柴胡、枳壳、青皮、火麻仁、谷芽、芍药、莱菔子)灸足三里、天枢、大肠俞、上巨虚、中脘等穴，通过调理脏腑气机、疏通经络来治疗肝郁气滞IBS亦能取得显著疗效。

1.3从脾论证脾主运化，胃主受纳，脾胃与水谷津微物质的生成、输布息息相关。正如《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精于肝……浊气归心，淫精于肝……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……下输膀胱，水精四布……”《素问·厥论》亦有:“脾为胃行其津液者也。”脾胃乃气血生化之源，后天之本，决定着人体正气的强弱，正所谓“正气存内，邪不可干”，脾强则不受水制、木犯。脾在志为思，思易伤脾，《素问·举痛论》曰:“思者心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”亦如张景岳所言:“饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反湿、谷反滞……乃至污浊下降而泻痢作矣。”由此可知，思虑、劳累均可损伤脾胃，影响脾胃升清降浊，便见腹胀、腹痛、腹泻，亦如《素问·阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生瞋胀。”综上所述，脾胃虚弱乃是IBS发病本质因素。治疗当以健脾和中，补中益气。国医大师徐景藩教授［16］在治疗此类病症时强调以健脾养胃为主，可选用“参苓白术散”或胡慎柔的慎柔养真汤加减。已有研究证明“七味白术散加味”以健脾益气为主，兼以淡渗利湿、行气止痛对于治疗脾胃虚弱型的IBS有显著的疗效［17－18］。雷淼娜等［19］采用中药贴服“三阴交、天枢、大肠腧、足三里、上巨虚、中脘”通过培本固原、调理肠腑兼以疏调肠胃气机来治疗脾胃虚弱型IBS疗效显著。

1.4从肺论证肺主治节，主一身之气，通过宣发肃降来调节人体气机升降，正如陈修园《医学实在易》曰:“气通于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”并且肺与大肠相表里，肺的宣发肃降与大肠的传导密切相关，一旦肺金受病，则其宣发肃降功能失司，气机紊乱，一身之气皆滞，大肠气机不通、传导功能失职，便可见腹痛、腹泻或便秘。唐宗海《医经精义·脏腑之官》曰:“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”亦如朱丹溪所言:“肺气不降，则大便难传。”故治疗上当宣发肃降肺气以开上窍，上窍开泄则下窍自通，正如唐容川《血证论·脏腑病机论》云:“大肠司燥金，喜润而恶燥，……与肺相表里，故病多治肺之法治之。”综上所述，肺失宣降是IBS发病关键因素。治疗上当宣通肺气。林群莲等［20］采用宣肺调气发治疗便秘型肠易激综合征36例，总有效率达91.6%。谢晓枫等［21］以“肺与大肠相表里”的理论，认为肺不布津，下流大肠亦是IBS－D中药病机，以宣肺化湿，抑肝扶脾为治疗原则，运用肠易宁合剂治疗IBS取得明显的疗效。

1.5从肾论证肾乃先天之本，生命之根，脾胃乃后天之本。肾虽然依赖着后天之本的滋养，但脾胃的运化依然需要肾阳的温煦作用来推动，因此肾与脾胃也参与着人体饮食代谢的全过程。肾主水液，司二便，开窍于前后二阴，因此大便的排泄虽主要在肠，却与肾有着密切联系。如肾阳不足，命门火不足，火不生土，导致脾失温煦，脾阳虚衰，水液气化失司，而出现腹痛、泄泻。正如王昂在《医方集解》中所云:“久泄皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”张景岳［16］曰:“脾胃属土，唯火能生。”亦可有脾胃虚弱迁延日久，损及肾阳，使得命门火衰，温煦作用失职，而出现腹痛、腹泻。正如王纶在《明医杂著》中所言“元气虚弱，饮食难化，食多则腹内不和，疼痛，泄泻……。”鉴于此张景岳［22］亦曰“以精气言，则肾精之化，因于脾胃;以火土而言，则土中阳气，根于命门。”“精能生气，气能生精。”“或先伤于气，气伤必及于精;或先伤于精，精伤必及于气。”由此可知无论脾胃阳虚导致的腹痛、腹泻，还是肾阳不足导致的腹痛、腹泻都与对方脱不了干系。脾与肾密不可分，互为根本。因此，在治疗上必然须兼顾两者，予以温肾健脾，涩肠止泻。武志娟等［23］运用附子理中汤以及刘弼等［24］运用四神丸加味都是以温补脾肾之阳为主，兼以健脾止泻来治疗脾肾阳虚型IBS，对于改善其腹痛、腹泻等肠道症状以及提高生活质量方面均有较好疗效。张志杰等［25］遵循《医学入门》之原则“药之不及，针之不到，必以灸之。”取胃与大肠经上的穴位以灸之，配合自制温中止泻汤方［茯苓40g，附子(先煎)15g，干姜30g，炙甘草15g，益智仁30g，菟丝子15g，葫芦巴15g］口服，意在温脾补肾、调畅气机从而使阴阳得到平衡，临床操作简单、方便、安全，疗效亦佳。

2展望

可见肠易激综合征不是一个孤立疾病，五脏功能失调都可以引起腹痛腹泻等症状，因此临床治疗IBS不能仅关注肠道的痛泄症状，还有关注五脏与之相关的内在联系，不能固守一方一证，还是强调辨证论治，人体是一个整体，五脏之间有密切的内脏联系，祖国医学一直强调整体观念，临床工作中应该紧守这样的思维才能做到紧察病机，有的放矢。从五脏辨证论治IBS是一个新的研究方向，尤其从心肺来辨证论治，给人耳目一新的感觉，拓宽了思路，丰富了祖国医学对IBS的认识内容，对临床有很好的指导意义，也取得一定的疗效，这些新的理论为临床医师提供更多的治疗方法，造福广大患者，然而这些理论仍然需要大量的临床实践来证实，笔者相信，随着临床不断的观察实践和总结，人们对IBS的辨证论治会更丰富和完善。

参考文献

［1］DouglasA，DrossmanＲ．ThefunctionalgastmintestinaldisordersandtheＲomeⅢ，Pmeess［J］．Gastroenterology，2006，130(5):1377－1390．
［2］许华宇．中医治疗肠易激综合征的临床观察［J］．中国医药指南，2013，11(7):293－294．
［3］黄适，朱永苹，罗昭琼．柴胡疏肝散合痛泻要方加减治疗腹泻型肠易激综合征56例［J］．广西中医学院学报，2006，9(2):17－18．
［4］LiangLIU，Bei－niLIU，ShuoCHEN，etal．肠易激综合征亚型患者具有肠道和躯体高敏感，自主心血管功能紊乱以及肠道低浓度炎症(英文)［J］．JournalofZhejiangUniversity－ScienceB(Biomedi-cine＆Biotechnology)，2014，10:907－914．
［5］邱健．吴允耀从心与小肠藏象论治肠易激综合征经验［J］．内蒙古中医药，2011，19:58．
［6］王苏娜，王祖红，谢苏娟，等．从心论治肠易激综合征的探讨［J］．中国针灸，2010，30(11):957－959．
［7］叶天士，著．徐灵胎，评．临证指南医案［M］．上海:上海科学技术出版社，1959．
［8］清赵濂．医门补要［M］．上海:上海卫生出版社，1957．
［9］李耿诚．加味痛泻要方治疗肝郁脾虚型肠易激综合征临床研究［D］．广州:广州中医药大学，2006．
［10］苗凌娜．痛泻要方加味治疗肠易激综合征35例治疗体会［J］．中医临床研究，2011，3(9):71．
［11］吴晓亮，王烨林，孙建华，等．针刺治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证临床观察及其对Th1/Th2的影响［J］．中国针灸，2013，33(12):1057－1060．

【作者】赵海燕；胡乃强；黄适；黄婷；林福旭；王松；