浅析吴颢昕从肺论治抑郁症经验

抑郁症是一种常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为，同时伴有胸闷、心慌、疲劳、失眠、食欲不振、头痛、头晕、口渴、咽喉不适、胃痛、腹胀、大便不调、性功能减退等躯体不适症状。抑郁症发病机制复杂，临床症状多样，目前所用抗抑郁西药抗抑郁谱窄，不良反应大，中医药治疗立足于辨证论治、整体调节，具有理法方药的灵活性和药效的安全性等特点，在抑郁症的治疗上具有其独特的优势和特色。

中医虽没有抑郁症这个病名，但结合其主症，可归属于中医“郁证”“脏躁”“百合病”等范畴，目前对于该病的病因病机尚不十分清楚，一般认为是由精神刺激、情志不舒，导致气机郁滞引起的一类病症。历代医家治疗郁证多从心、肝、脾、肾四脏论治，其中以主张调肝者居多，鲜有从肺论治者。吴颢昕教授从事中医临床30余载，对抑郁症见解独特，经验丰富，现将吴教授从肺辨治抑郁症经验浅述如下。

从肺论治抑郁症的理论基础

1.肺之志与抑郁症的发生密切相关抑郁症多有悲哀的表现，而悲之志属肺，故以悲哀、焦虑等低落情绪为主要表现的抑郁应与肺有很大关联。《素问·阴阳应象大论篇》说：“在脏为肺……在志为忧”，《素问·宣明五气》也指出“精气并于肺则悲”，可见《黄帝内经》认为悲、忧皆为肺志，由肺精、肺气所化生，是肺之精气生理功能的表现形式。悲和忧同属肺志，虽略有不同，但对其人体生理活动的影响大致相同，过度悲哀或过度忧伤，均可影响肺宣降运动而致肺气闭塞，损伤肺之精气，从而产生悲观失望、意志消沉等抑郁症状，如《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行”，《素问·举痛论》亦云：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣”。

2.肺的生理活动是防范抑郁症的关键《证治汇补·郁证》云：“郁症虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。《医方论·越鞠丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有”?可见郁证的根本病机在于气机郁滞。从气机角度讲，郁证即为气病，而肺主一身之气，故气机不畅，首当责之于肺。《素问·至真要大论篇》言：“诸气贲郁，皆属于肺”，说明了肺在以气机失常为主要病机的疾病中的重要地位，《素问·五脏生成篇》亦云：“诸气者，皆属于肺”，通过调肺可调节全身之气，使气机条畅而治疗郁证。气机郁滞的形成与肺密切相关，分为虚实两类：一方面，肺主气，主司宗气的生成，若肺主气功能失常，宗气生成不足，则气虚运行无力而致气滞；另一方面，肺主宣发肃降、主治节，若此功能失常，则气机运行不畅而致气滞。

3.肺的功能失常是构成抑郁症证候的要素肺主气司呼吸，肺气不足，推动功能下降，可见疲劳乏力、言语减少、呼吸不畅、行动缓慢；肺宣发肃降功能失常，肺气不畅，可见胸闷痞塞，胸胁胀满，喜叹息；肺治节失常，水液运行不利，凝而成痰，痰随气升，可见咽中自觉如物梗阻；抑郁症主要表现为情绪低落、抑郁悲观，而悲忧为肺志，故由肺所主……总之，肺的生理功能失常是构成抑郁症主要证候的要素之一。抑郁症与肺的密切相关，也为中医从肺的角度去治疗抑郁症提供了科学的依据，而大量的临床实践也证明了抑郁症从肺论治的正确性和必要性[1-4]。

从肺论治抑郁症的具体治法

1.宣肺解郁法该法适用于肺气郁滞、升降失常，证见情绪低落，喜叹息，胸部闷塞，自觉呼吸不畅，咽中自觉如物梗阻，舌质淡，苔薄白，脉滑。如清代《续名医类案》载：朱氏怫郁神识不清，胸满谵语，上不得入，下不得出，此因郁所伤，肺气不降所致，但通其肺气。用紫菀宣太阴以清气化；干葛透阳明以散火郁；枳、桔散胸中之结；杏仁、苏子导肺中之痰，一剂而脉转神清[5]。

2.清肺解郁法该治法适用于肺气郁滞，日久化热，证见胸闷不适，情绪时而低落，时而狂妄暴躁，咽中痰多，黄白相间，舌质红、苔薄黄，脉弦滑或滑数。可以小陷胸汤或礞石滚痰丸加减治疗。如叶天士《临证指南医案》载：朱，情怀悒郁，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。上焦清阳欲结，治肺以展气化。务宜怡悦开怀，莫令郁痹绵延。药用鲜枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮、郁金、半夏、茯苓、姜汁、竹沥[6]。

3.润肺解郁法该治法适用于肺阴不足、心神不宁，证见意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，如有神灵，身形如和，其脉微数。抑郁症患者多表现为情绪低落，心烦意乱，无精打采，默默不语等类似于《金匮要略》所讲的百合病，方选百合地黄汤。方中百合润肺清心、益气安神，生地黄养心益阴、凉血清热，二者共奏润养心肺、清热安神之功。

4.温肺解郁法该治法适用于肺虚气郁证，证见情绪时低落，反应迟钝，言语减少，行动缓慢，甚至不语、不动、不食，舌苔白滑、或白滑，脉沉迟。治当温肺解郁，可用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗。如《增评柳选四家医案·评选静香楼医案》载：中年脘闷，多嗳多咳，此气郁不解也。纳谷已减，未可破泄耗气，宜从胸痹治，微通上焦之阳。药用薤白、瓜蒌、半夏、桂枝、茯苓、姜汁。

典型病案

患者某，女，19岁，2007年9月16日初诊。因失恋后被同学嘲笑，渐感胸闷不舒，后只要听到同学谈话，就认为是嘲笑自己，即感呼吸急促，甚至出现角弓反张，持续10-20min才能缓解，反复反作，多时1周要发作3至4次，曾多方治疗无效。刻下：患者情绪低落，喜叹息，胸部闷塞，自觉呼吸不畅，舌质淡，苔薄白，脉滑。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证，证型属肺气郁滞，治当宣肺解郁，处方予宣肺解郁汤加味：桔梗6g，炙紫菀10g，广郁金10g，炒枳壳10g，炙枇杷叶（包）10g，甘草3g，炒白芍10g，川芎10g。14剂，日1剂，每日1剂，早晚温服。2周后复诊，患者诉胸闷减轻，药后呼吸急促、角弓反张情况未再发生，原方继服1个月。2年后，其兄再次来到国医堂，称其妹药后病情稳定，近因工作问题心情郁闷，又出现呼吸急促、角弓反张情况，索方治疗，给予原方继服1个月，随访至今未发。

按：本例患者因受精神刺激、情志不舒，导致肺气郁滞，故见呼吸不畅，胸部闷塞，喜叹息，情绪低落等表现，治疗以宣肺解郁为主。宣肺解郁汤是先师陈亦人教授创制的经验方[7]，由桔梗，紫菀，郁金，炒枳壳，枇杷叶，甘草等组成。桔梗开宣肺气，枳壳降气；紫菀润肺下气，郁金散肝郁、开肺气，枳壳与桔梗、紫菀与郁金相伍有一升一降之妙，可升降气机，宽胸利膈，用之治疗肺气郁滞之症最为恰当。枇杷叶降肺利气，与它药合用有加强全方降肺利气之力，甘草是一药而兼二职，一是调和诸药，二与桔梗相合，取张仲景《伤寒论》之桔梗汤之意，具有开肺利咽之效，可有效改善抑郁症患者的咽部不适感。本方以降肺气、行气郁为立方宗旨，然又非降气之药一味堆砌，而是降中寓升，升中求降，为开肺宣郁的有效方剂。

从肺论治抑郁症的临床体会

1.从肺论治的辨证要点①从病因而言，因负性生活事件如家庭成员患重病或突然病故、或慢性躯体疾病持续较长时间引起者，多可从肺论治；②从病症而言，患者以情绪低落、胸闷为主症，伴见反应迟钝，言语减少，行动缓慢，时有出现呼吸急促、气短，甚至出现脉律不齐者，可从肺论治；③抑郁症采用疏肝解郁久治不愈者，应当考虑从肺论治。

2.应加强对原发疾病的治疗①因慢性躯体疾病导致的抑郁症，从肺论治疗时应当重视对原发病的治疗。②因女性围绝经期导致的抑郁症，当以二仙汤与宣肺解郁汤加减治疗。③因中风导致的抑郁症，当以补阳还五汤与宣肺解郁汤加减治疗。④因甲状腺功能下降导致的，在宣肺解郁的同时，可加鹿角胶、麻黄、附子等以温肾阳。

3.应当加强综合治疗①应当重视脏腑之间的相互关系：抑郁症，特别是重度抑郁症患者，病情严重，病机复杂，涉及多个脏腑功能失调，远非一方一法力所能及。如临床常见的抑郁症的病机有：木火上升，肺不肃降；肺脾两虚，气机郁滞；肺肾两亏，痰气郁阻；心肺两虚，心神不宁等，因此在从肺论治抑郁时，应当重视脏腑之间的相互关系，以提高临床疗效。②应当注重痰、瘀在抑郁症发展中的作用：因肺主通调水道，肺气郁滞，常导致水液运行不畅，留而成痰，郁聚喉间而成梅核气。肺主治节，辅心行血，肺失治节，不能辅心行血，致血液瘀阻，可见病人胸痛、口唇发紫、脉结代等症，治疗时当重视活血与化痰。③应当重视心理治疗：因明显的心理社会因素导致的抑郁症患者，在采用上述药物治疗的同时，应当重视心理疏导，可有效提高临床疗效。

来源：中华中医药杂志作者：徐达吴颢昕