马云枝运用镇肝熄风汤治疗失眠症经验

马云枝教授，主任医师，国家名老中医，博士生导师，国家二级教授，从事中西医结合临床、科研和教学40余年，据多年临证经验对失眠颇有见解，思想独树一帜，认为失眠总属阴阳失调，而肝肾密切相关，主张从阴虚阳亢论治，四诊合参，统筹兼顾，辨证施治屡获良效，笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，经整理总结，现将马云枝教授治疗失眠经验进行探析，介绍如下。

失眠从养阴平肝治疗的立论依据

失眠是最常见的睡眠障碍性疾病，通常是以入睡和（或）维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验。顽固性失眠较一般失眠病程长，病情重，缠绵难愈，临床主要表现为睡眠时间、深度的不足。其中时间不足者表现为入睡困难，时寐时醒，醒后不能再寐，甚或彻夜不寐。深度不足者表现为时寐时醒，寐而不酣，或夜寐梦多，致使睡眠质量严重下降。失眠症属于《黄帝内经》中“不寐”“目不瞑”“不得卧”范畴。

历代医家多认为阴阳失和，阳盛阴衰为失眠之病机。清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短”。指出失眠也与肾阴盛衰有关。失眠的病因总属阴阳失交[1]，一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不能纳阴。正如《临证指南医案·不寐》曰：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致”。正常的睡眠是阴阳运行平衡的结果，如果阴阳失交、阳不入阴，就会导致失眠[2]。《难经·四十六难》曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……夜不寤也，老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也，故知老人不得寐也”[3]。老年人气血衰弱，肝肾阴虚，导致日昼没有精神，夜晚则不能安寐。正如“思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”之述[4]。

因此多种原因，如情志所伤、劳逸失度、久病体虚、饮食不节、起居无常等，一旦引起失眠，伤及诸脏，精血内耗，每多形成顽固性不寐，则阳强不秘，阴虚不敛，肝肾阴亏，水不涵木，肝阳亢逆于上，阳不入阴，使肝阴不能与肝阳保持着相对平衡状态，则肝阳相对的亢盛且浮动上亢，终致肝肾阴虚，肝阳上亢，发为本病。表现为头目胀痛，眩晕耳鸣，健忘，心烦不寐，或时寐时醒，心悸，颧红潮热，手足心热，腰膝酸软、肢体震颤、口干少津。舌红，苔少，脉细数。马云枝教授结合多年的临床经验，根据《黄帝内经》“诸寒之而热者取之阴”，提出养阴平肝是顽固性失眠的主要治法。

镇肝熄风汤的组成、功用及适应症

镇肝熄风汤出自清末民初名医张锡纯《医学衷中参西录·治内外中风方》，他创“引气血下行”之法，以滋肾平肝降逆之药组成该方：怀牛膝（一两），生赭石（轧细，一两），生龙骨（捣碎，五钱），生牡蛎（捣碎，五钱），生龟板（五钱，捣碎），生杭芍（五钱），玄参（五钱），天冬（五钱），川楝子（捣碎，二钱），生麦芽（二钱），茵陈（二钱），甘草（钱半）。方中重用牛膝引血下行并以之为君，以折其亢盛之阳风，并有补益肝肾之效。方中生赭石、生龙骨、生牡砺、生龟板具镇肝降逆之功。张锡纯指出：“因肝木失和，风自肝起……于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑”[5]。同时以滋阴敛液，清金制肝辅助治疗。而茵陈、川楝子、生麦芽3味药，配合君药清泄肝阳之有余，条达肝气之郁滞，以有利于肝阳之平降镇潜。镇肝熄风汤中用“玄参、麦冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木”。张锡纯分析指出：“盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此三味，而后用此方者，自无他虞也”。

本方配伍特点：①重镇潜阳，引血下行：方中牛膝“为治脑充血无上之妙品”，重用以引上部之血下行，并有补益肝肾之效为君药。生龙骨、生牡蛎与生龟板、代赭石相配，以增强降逆潜阳，镇肝熄风之功，故对于肝肾阴虚，肝阳上亢之头晕耳鸣，心烦不寐效果显著。②柔肝舒肝兼护中焦：盖肝为将军之官，其性刚果，强镇之法常适得其反，而舒肝之法不可弃。代赭石以降胃降冲，茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁，以清泄上浮之肝阳，使阴平阳秘，精神乃治。③大量填补真阴：肝木妄动，需以金制之，以水涵之，故以清肺肃金降气、滋水涵木之法。天冬、玄参以清肺气，肺中清肃之气下行，升降得宜，自能镇制肝木。玄参、白芍、天冬滋阴柔肝熄风，生龟板滋肾养阴，平冲降逆。甘草调和诸药，与生麦芽相配，并能和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊，均为佐使药。大量滋阴之品，滋补肝肾之虚，使阴敛阳秘，对颧红潮热，手足心热，或烦躁，头晕头痛，两胁作痛，发热或目胀耳鸣，或腰膝酸软、肢体震颤，或心中烦热，口干少津，或时常噫气，或惊悸不安，或面色如醉，或血压过高，脉弦等，马云枝教授临证之时常运用镇肝熄风汤治疗上述顽固性失眠症患者，疗效显著。

典型验案

案1患者某，男，68岁。主因“失眠多梦5年”于2012年10月12日初诊。患者常入睡困难，甚则彻夜难眠，渐至每晚顿服艾司唑仑片（舒乐安定，1mg/片）5片方可入睡，痛苦不堪，常欲自杀。伴心烦易怒，食欲减退，腰膝酸软，大便干涩难下，数日1行。舌质暗红，苔薄黄燥，脉弦数。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐；治则：镇肝息风，滋阴潜阳。处方：川牛膝10g，代赭石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，醋龟甲20g，赤芍9g，玄参15g，天冬15g，川楝子6g，茵陈10g，麦芽12g，琥珀（另包，冲服）2g，朱砂1g，柏子仁30g，延胡索9g，细辛3g，炙甘草6g。10剂，水煎服，日1剂。

二诊（2012年10月23日）：睡眠增至5h左右，但仍有入睡困难、多梦、心烦、便秘等症。于上方去朱砂、琥珀、细辛、延胡索，加当归15g、夜交藤20g、生地黄15g、生白术15g、火麻仁30g。10剂，水煎服，日1剂。

三诊（2012年11月5日）：已停服艾司唑仑片，睡眠时间延长至7h左右。继服7剂，未见复发。

按：患者为老年男性，平素心烦易怒，久而肝郁化火，邪火耗灼阴血，阳不入阴导致失眠。日久渐致肝肾阴虚，肝阳上亢。方中柏子仁既能养心安神，又能润肠通便，腑气通则利于肺胃之气下降。上焦亢盛之气下行则肝木自抑。热邪伤阴，阴亏血少则血行不畅，留而为瘀，瘀滞络脉，阻碍气机，唐容川曰：“一切不治之证，终以不善治瘀之故”，故以赤芍、延胡索活血行气，瘀滞开而血自行。方中细辛可鼓动肾阳，载肾阴以上交于心，使心火不亢。诸药合用使心火不亢，心肾交济而能寐。

案2患者某，女，49岁，以“失眠多梦3年”于2015年2月10日初诊，既往高血压病史多年，血压波动在150-180/80-110mmhg之间。患者常失眠多梦，甚则彻夜难眠，伴头目胀痛，急躁易怒，面色潮红，时有烘热汗出，咽干口苦，手足颤动现象，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：失眠症；中医诊断：不寐；治则：镇肝息风，滋阴潜阳。组方：代赭石30g，龙骨30g，牡蛎30g，醋龟甲10g，白芍15g，玄参15g，天冬15g，炒川楝子9g，茵陈15g，川牛膝9g，麦芽12g，炙甘草3g，百合30g，合欢皮30g。8剂，水煎服，日1剂。

二诊（2015年2月19日）：照上方服用后，患者头痛未再发作，睡眠较前改善，舌红少苔，脉弦。上方去代赭石，加珍珠母30g，并将川牛膝加量为15g以引血下行，续服12剂。

三诊（2015年3月2日）：服药12剂后，患者夜睡安稳，每晚能入睡5-6h，心烦、烘热汗出现象较前明显减轻，但于经前期出现胸胁胀痛，月经量少色暗，守上方加郁金15g、香附15g、益母草30g以疏肝解郁，活血调经。

半年来患者规律就诊，以前方为基础方加减治疗，上述症状明显好转，未诉及不适。按：中医理论认为“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。马云枝教授指出，患者年过七七，肝肾已亏，不能敛阳，加之高血压病多年，肝阳暴涨，上扰心神，发为不寐。阳盛则热，气血随其上逆，充溢脉络，则颜面潮红，头痛目胀；津血同源，肝肾阴虚，阴血虚少而化津乏源，则咽干喉燥。肝风侵扰筋脉则肢体颤抖，故方选镇肝熄风汤加减。失眠较重、彻夜难眠者，加重镇安神之品珍珠母、琥珀、牡蛎；肝禀春木之性，喜条达而恶抑郁，然而对于长期失眠患者，因饱受疾病煎熬，常伴有抑郁状态，表现为善太息、胸胁乳房胀痛等，故常需加郁金、香附以疏肝解郁，调畅情志，以助睡眠。

来源：中华中医药杂志作者：娄爱琴马云枝