从“百病生于气”论柴平汤治疗胃脘痛

《素问·举痛论》云“百病生于气也”，明确指出了气机在疾病发生发展过程中所占的重要地位。由于气无时不有、无处不在的特性，外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等多种致病因素都可导致气机失调，引发疾病，因此《内经》认为气机失调是诸病产生的根源，如《素问·六微旨大论》所说:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”张景岳也在《类经·摄生类》中也论述道:“人之有生，全赖此气。”

1脾胃与“百病生于气”的关系

脾胃互为表里，具有受纳腐熟水谷、运化水谷精微的作用，为一身气血生化之源，其所运化的水谷精微是维持机体正常生命活动的原动力。脾胃之气不仅充养着先天之气，且各脏腑都需要脾胃运化的水谷精微来充养，正如《灵枢·刺节真邪》篇云:“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”若脾胃功能发生异常，一身之气失去化源的充养，则会影响脏腑经络和四肢百骸，从而变生他病，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“脾胃之气既伤……诸病之所由生。”气机与脾胃功能相辅相成，脾胃功能本身即是气机升降的具体体现，影响脾胃功能的致病因素最终均可导致正气的匮乏，引发疾病。同样影响气机升降的致病因素，也可影响脾胃功能，故脾胃作为生气之源，其自身功能与“百病生于气”密切相关。

脾气主升，胃气主降，二者是气机升降之枢纽。脾胃功能影响气机升降，同样气机运行协调与否也直接影响着脾胃功能。人禀天地四时之气生，人体之气的运行顺应天地之气和四时之气。从天地之气而言，清阳为天，浊阴为地，而天地之气相交感的区域名曰气交。在气交之中，大气处于升降不息的运动状态，从而化生万事万物。人体之气也效仿这种运动［1］，如《素问·六微旨大论》云:“气交之分，人气从之，万物由之。”在人身之中，脾胃就犹如气交，二者一升一降，运化精微，充养脏腑。脾气升，则肝肾之气皆升;胃气降，则心肺之气皆降，故人体升降浮沉之气化多依赖脾胃的功能。

从四时之气而言，春夏主阳气升浮，万物得阳气之生机而生长发育;秋冬主阴气沉降，万物开始走向衰败。脾胃所属长夏，正位于阴阳相互转化的关键位置。脾胃之气承接春夏和秋冬之气，联络上下脏腑，推动水谷精微上下流行，故《脾胃论》云:“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令……升已而下输膀胱，行秋冬之令。”张景岳在《类经·阴阳类》中将之称为“阴阳生杀之道”，人体的阴阳生杀之道也是如此，全赖气机的升降浮沉，其关键枢纽即是脾胃。脾胃之气属土，旺于四时，四时之中皆有土气，四脏的气机升降，需要脾胃之气的调节，所以脾胃在脏腑气机运行中占有枢纽地位。故《脾胃论》云“内伤脾胃，百病由生”，同“百病生于气也”分之为二，合之为一［2］。

2治胃脘痛需调气机

脾胃与气机关系密切，其自身疾病也多由气机不畅引起。胃脘痛是常见的脾胃疾病，临床以上腹部胃脘近心窝处疼痛为主症，可兼见腹胀、腹泻、干呕等症。在《内经》时期医家就已对胃脘痛进行了详细论述，将其病因归为三类:外邪犯胃、饮食内伤、情志不遂，如《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”，为后世医家研究胃脘痛奠定了理论基础。历代医家对胃脘痛辨证分型的认识不尽相同，但对其病机认识大体一致，《灵枢·经脉》指出胃脘痛为足太阴脾经是动病，可见胃脘痛是脾胃经气异常变动所致的相关脏腑的病症，其病机不离气机。胃属阳土，为六腑之大源，以通降为主，不宜阻塞郁滞，引发胃脘痛的诸多病因作用于脾胃，皆可引起脾胃气机失调。胃气阻滞，不通则痛，故胃脘痛的病机为气机郁滞，正合“百病生于气也”。

故治疗胃脘痛的关键在于调理气机。脾胃虽为气机之枢纽，但气机运行仍不离肝，肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃功能，如《素问·宝命全形论》所云:“土得木而达。”肝与胃为土木乘克关系，胃脘痛的病位虽在胃，但也与肝密切相关。随着社会发展，居民生活工作压力逐渐增大，思虑过重、愤懑郁怒等病因多导致肝气过旺或肝气不舒，二者均可使肝气郁滞，影响一身气机，进而木郁乘土，引发胃脘痛。有研究对1521例胃脘痛患者进行辨证统计，发现胃脘痛辨证中以肝胃不和、肝气犯胃、肝脾不和为主，其累积频率达99．74%［3］。因此立足气机，从气机论治胃脘痛是至关重要的。《内经》从“土得木而达”之论引申出“木郁达之”和“土郁夺之”的治疗原则，对后世治疗胃脘痛有着深远的指导意义。肝气郁积不通，治宜疏泄畅达、调整气机以行气健运脾胃，气行则痛止。如《类经·五郁之发之治》论述道:“凡木郁之病……其伤在脾胃、在血分，然土喜调畅……但使气得通行，皆为之达。”土为中焦脾胃之气，若气机不畅，化湿不利，壅滞于脾胃则成“土郁”。湿邪阻滞又进一步阻碍气机，导致胃脘痛，宜用行气祛湿之法以夺之，二法均是通过调理气机治疗胃脘痛。二法相合正是疏肝和胃之法，通过疏导肝胃之气，使气机调畅，恢复升降之气机以治胃脘痛，正如《景岳全书·心腹痛》所言:“治痛之要……皆当以理气为主。”

3柴平汤平复气机

着眼于气机，将疏肝与健脾和胃相结合，则成为治疗胃脘痛的关键，与《临证指南医案》中所阐发的治疗胃脘痛的经验“制肝木，益胃土”如出一辙。柴平汤出自《增补内经拾遗方》，由小柴胡汤与平胃散相合而成，方药组成为柴胡、半夏、人参、黄芩、苍术、厚朴、陈皮、生姜、大枣、甘草。小柴胡汤组方缜密，具有“辛开苦降”、调节气机之功效。其以治少阳病症为主，但少阳位于半表半里之间，运筹阳气，犹如气运行的枢机，所以少阳枢机畅达，则太阳之气可升，阳明之气可降，表里内外气机便能通达［4］。小柴胡汤以柴胡为君药，《神农本草经》载柴胡“主心腹肠胃中结气……推陈致新”。推陈致新即推动体内气机，故柴胡之能本在开郁畅气，通利六腑，调节气机升降出入。柴胡与黄芩相合，柴胡主升散，黄芩主沉降，二药配伍，辛开苦降，升沉并用，恢复人体气机运行。方中半夏与生姜相伍，一升一降，助柴胡黄芩升降气机，并能燥湿化痰，通利三焦，疏通气运通道。人参、甘草、大枣三药相合，辅助正气，固护中州，并制约柴胡、黄芩苦寒太过，防止其攻伐脾胃，如《伤寒医诀串讲·少阳篇》云:“小柴胡汤中之参枣，是补胃中之正气以转枢。”致使“木郁达之”。

平胃散为治疗脾胃湿滞的基础方，胃为阳明燥土，易被湿困，故本方有健脾和胃、祛湿消积的功效。方中苍术为君药，其性味辛香苦温，燥湿健脾，使湿去则脾胃健运。臣以厚朴行气化湿，与苍术合用，为补脏通腑之法。陈皮为佐药，理气和胃，燥湿醒脾，辅助君臣药力。甘草为使，调和诸药。煎加姜、枣，以生姜温散水湿且能和胃降逆，大枣补脾益气以培土制水，虽然本方言平胃，但时刻不离健脾，正如《医方絜度》云:“平胃者，以脾气健而升，胃自平而降耳。”因此平胃散亦是健运脾气，以通降胃气之方，不离气机，通过化湿行气致使“土郁夺之”。二方相合既成柴平汤，疏肝兼以和胃，调畅气机，行“木郁达之”“土郁夺之”之功，临床上治疗胃脘痛效果显著［5］。

4谨守病机，随证加减

治病过程中需抓住胃脘痛的基本病机，根据患者自身情况，辨证论治，随证加减，恢复周身气机，以通则不痛，现举验案一则。

患者李某，女，36岁，于2014年6月9日来诊。有慢性胃炎、胃下垂病史。自述胃脘痛多年，加重1周余，喜温喜按，畏风寒，手足凉，时有恶心干呕，伴口中干苦，多饮，嗳气，胃脘坠胀感，平素性情急躁，咽中异物感，纳呆，眠多梦，小便黄，大便黏滞，日1行，舌红苔薄黄腻，脉细弦寸浮滑尺数。诊为胃脘痛，辨证为肝胃气滞，太少合病;处方:柴胡9g，酒黄芩9g，清半夏9g，党参15g，青皮9g，陈皮9g，炒苍术12g，炒白术各12g，云茯苓15g，桂枝9g，炒白芍9g，高良姜9g，香附9g，延胡索9g，川厚朴9g，砂仁6g，生甘草3g，以生姜、大枣为药引。水煎服6剂，日尽1剂。

二诊:患者胃脘诸症尽愈，口苦及二便症缓解，现唯纳呆，少眠多梦，手足凉，舌暗尖红，苔白厚腻，脉细弦，寸浮滑;辨证为肝胃气滞，脾虚湿阻;方用:柴胡9g，炒白芍12g，当归10g，党参15g，茯苓12g，生白术9g，清半夏9g，青皮9g，陈皮9g，高良姜9g，香附9g，鸡内金9g，夜交藤12g，延胡索9g，芦根12g，砂仁6g，生甘草3g。服药6剂后，诸症尽愈。患者平素性情急躁，肝气太过，横逆犯胃。刻下自觉咽中异物感，提示肝气不畅，循经上逆，结于咽喉。且木旺乘土，使脾胃运化失司，津液停滞成痰，痰气交阻于咽喉。患者胃脘坠胀为气滞不行的表现，故辨证为肝胃气滞。患者有纳呆、恶心干呕、口干苦、睡眠欠佳之少阳证，又有畏风寒、手足凉之太阳证。少阳枢机不利，气不行则津液不行，郁而化热，亦可见口苦默默不欲饮食，太阳表气不温，则畏寒肢冷，诸症相合，为外寒内热、太少合病。故根据患者病情综合分析，为胃脘痛中的肝胃气滞，太少合病证型，舌脉亦验证此辨证的准确性。

该病因患者性情急躁，肝气旺盛，致肝气犯胃，气机不畅。以柴平汤疏通肝气，肝气升中有降，疏肝之法当中也有敛肝之用，疏通肝气使肝气循行常道，平复气机，促进脾升胃降。若单用降气之法，会遏制肝气调达之性，反会激发反动之力，如《医学衷中参西录》所云“肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力”。全国名老中医张珍玉教授也指出:“疏者，疏其正道也，犹如大禹治水，不能因水之太过而废疏通之法。”［6］脾胃受肝木制约，运化失司，湿浊内停，以柴平汤化湿和胃，健脾理气。柴平汤一方而有肝脾同治之功，以行“木郁达之”“土郁夺之”之效，恢复气机升降，这是抓住胃脘痛的基本病机来治疗。患者兼见表寒内热，太少合病，其虽未见太阳表证，但有畏风寒、手足凉、干呕、不欲饮食等症状，为太阳少阳合病，正合《伤寒论·辨太阳证脉证并治》云:“发热，微恶寒，支节烦疼，微呕……柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤为小柴胡汤和桂枝汤的合方，桂枝汤可调和营卫，顺理阴阳，散中有收，畅通内外气机，故在柴平汤中拟入桂枝汤，调和营卫，和解枢机。患者喜温喜按，可知中州虚寒，故加良附丸(高良姜、香附)温胃理气。

柴胡、香附调动肝气，畅达气机;黄芩酒制，去其性而守其用，防止苦寒伤气伤胃;炒白芍酸敛苦降，可以柔肝缓急，收敛肝气。四药同用，一升一降，把握好疏肝与降气的主次关系，调节气机，后者且能防止前药辛散太过，损伤肝阴。桂枝、高良姜温通经脉、助升脾气，香附、延胡索行气止痛，标本同治;砂仁、甘草及药引姜枣固护脾胃。从药物性味而言，可分为辛甘、酸苦两类，辛甘之品发散为阳，能疏理气机郁滞，缓肝之急;苦寒之品沉降为阴，可以通降腑气，使全方纵横开阖，疏导气机，正如《素问·藏气法时论》所云:“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”诸药相合，方小力宏，把握病机，效果显著。患者二诊胃脘症状尽愈，但仍有肝郁脾虚之象，故拟逍遥散加减，6剂病愈。

综上，气机不调为胃脘痛的基本病机，正合“百病生于气”之意，柴平汤“土木同治”，恢复气机，临床上疗效显著。但患者的临床症状是复杂的，在治疗过程中应当把握病机，灵活化裁，从气机入手治疗胃脘痛，便有事半功倍的功效。

参考文献:

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［2］尚冰．浅说“百病生于气”与“内伤脾胃百病由生”的关系［J］．中医药学刊，2006，24(5):863-864．
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［4］万文蓉．张仲景小柴胡汤临床运用发微［J］．中华中医药杂志，2013，28(1):124-127．
［5］张恒，张庆祥．张庆祥治疗胃脘痛验案三则［J］．现代中医药，2014，34(6):1-3．
［6］魏凤琴．张珍玉从肝论治胃脘痛治则治法用药经验［J］．四川中医，2007，25(5):1-2．

【作者】孟庆岩；常兴；张庆祥；