疏肝解郁安神法治疗神经症经验

神经症，原名神经官能症，精神神经症。散见于中医郁证，脏躁，奔豚，梅核气，百合病，惊悸，怔忡，健忘，烦躁，不寐等病证中。起病多与精神刺激有关，患者常无器质性病变，而多表现为精神活动能力降低和躯体不适感。神经症在临床中常见，许多患者疗效欠佳。笔者在实践中发现，此种疾病症状表现复杂多变，仅针对每次收集的四诊资料进行辨证论治难以从根本解决问题，故宗“治病求本”的原则，采用疏肝解郁安神法论治神经症，效果颇佳。现将经验介绍如下。

病因病机

1.内伤七情，肝郁气滞，心神不宁神经症多以情志不遂为诱因，患者情绪变化异常明显，常见多虑、抑郁、烦躁、强迫、恐惧、心悸等症状。七情虽由五脏之气所化生，但“与肝的生理功能和生理特性密切不可分”[1]。“肝者，将军之官”[2]65，体阴而用阳，主升主动，喜条达而恶抑郁，主疏泄。通过调畅气机影响情志变化。《类证治裁》曰：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……故诸病多自肝来”[3]。情志不舒，肝气郁滞，是引起神经症的核心。同时，心为君主之官，任何精神情绪的变化首先影响到心神。“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”[2]277。心神不安，主宰、协调脏腑间关系及平衡阴阳的作用无法正常发挥，十二官亦无法各司其职。《景岳全书》云：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”[4]。神经症患者内伤七情，心肝同病，神魂不安，导致脏腑间功能协调统一被破坏，气机紊乱，血行亦随之改变，出现“周身百脉皆病……以致各病而名不能专持其病者，但觉行住、坐卧、饮食皆妨”[5]。主诉看似纷繁多变，病位难以确定，虚实寒热错杂，实则病变之本仍在心肝二脏，以气血运行失常为表现。

2.它脏致病，亦及心肝《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”[6]。“郁”既是说明情志不遂是产生疾病的重要病因，同时也强调疾病产生的本质是气血阴阳失衡。由于人体自身的统一性，一脏受病，它脏的气血运行也会被影响，造成功能失常，产生神经症的相关症状。血脉归属于心，心主神，统领五脏，通过神驭气机以调摄全身精血的运行输布；反之气血运行失常亦会影响心神的正常功能。此外，患者多因它病产生情绪紊乱，“五志过极均能损伤心神，心阴心阳作用不协调，心脏搏动失常，心不主血，血行不畅”[7]。肝主疏泄，调节气机和精神情志。它脏发病，气血失调，肝失疏泄，“气郁则血不能行，津不能化，不但留于经络而为诸患，更可生阴浊诸邪，则变证蜂起矣”[8]。因此，无论是心肝自身功能失调，还是其他脏腑病变继发而产生的神经症均可从心肝入手进行治疗。立法制方心藏神，肝藏魂，“随神往来者谓之魂”[2]274。根据肝郁气滞，心神不宁的病机，提出疏肝解郁安神的治则治法。患者或以神志症状为主，或躯体化症状表现更突出，但都以情志内伤为起病主因，按照神志病的特点，使用疏肝解郁安神法治疗仍具有普遍意义。从肝，心两脏入手，使病位明确，药力精专；同时注重与气血的相互关系，化繁为简，安五脏，从整体到局部，全身症状不解自除。

结合临床经验，创制松郁安神方。方药组成：甘松，郁金，玫瑰花，生龙骨，珍珠母，夜交藤，丹参，酸枣仁，合欢皮。其中，郁金，性味辛、苦、寒，主入肝、胆、心经，可行气解郁，清心凉血，活血止痛；入气、血分，以治气滞血瘀之痛证见长，冉雪峰云：“辛气既散，苦气下行，既为疏泄，而无郁滞难留之弊矣”[9]，故为君药。百病生于气，气行则血行，甘松味辛、甘、性温，气味芳香，《本草正义》云：“芳香固入气分，善舒郁滞，而以此草之根最为繁密，长于下行，故海藏亦谓其理元气，去气郁”[10]。调神解郁，同时理气止痛，开胃醒脾，标本同治；玫瑰花归肝、脾经，理气解郁，芳香辟秽，共为臣药。对于心神不宁的病机，方中选择养心与重镇并用，酸枣仁，合欢皮，夜交藤为治疗失眠常用药，配伍使用调阴阳，和脏腑；生龙骨，为化石类药材，质重下行，功专重镇，同时引亢阳下行；珍珠母为贝壳类中药，咸寒之品，入心经可安神定惊，入肝经可平肝潜阳，清泻肝火，诸药共为佐药，合奏平肝安神之效。患者或疾病日久，舌质紫暗，有明显血瘀征象；丹参，为治血瘀证之要药，尤善活血祛瘀，对久病致瘀者，可去瘀生新，又性寒入心经，除血热，清心除烦，为使药。

全方根据神经症的特点通过疏肝解郁，理气活血，宁心安神，平肝潜阳，达到治疗目的。组方性味较平和，考虑到神经症患者病程较长，情志内伤时间久，容易郁而化火，故虽为寒热平调，又略偏凉性。神经症变化多端，且部分患者有基础病，可在此方基础上根据患者疾病的兼夹状况对症用药，待神经症状好转后，再针对基础病进行治疗。

现代医学认为，神经症是由于大脑皮层兴奋、抑制过程过度紧张或相互交替造成灵活性过度紧张，正常条件反射消失而导致紧张不安、情绪波动，易激惹，注意力不集中，多疑敏感、犹豫不决等高级神经活动障碍。根据动物实验研究结果，发现“给药组大鼠血浆中的NE、DA含量比模型组显著降低，5-HT含量则显著升高”[11]。可认为是松郁安神方治疗神经症的机制之一。

典型病例

患者某，女，61岁，2016年7月21日初诊，患者多虑、烦躁易怒10余年，为更年期诱发。伴见：畏热多汗，眠浅易醒，口咽干燥，面赤，喉中有痰，量多质黏，难咯出：舌暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉。匹兹堡睡眠质量评定表：13（＞7可诊断为失眠症），焦虑自评量表标准分：33.75（以50为界，分值越小越好），抑郁自评量表标准分：32.5（以50为界，分值越小越好）。辅助检查未见明显异常。西医诊断：神经症；中医诊断：郁病，证属肝郁化火，心神不宁。治以疏肝理气，镇静安神，清热生津。处方以松郁安神方加减：郁金10g，甘松10g，合欢皮15g，玫瑰花10g，珍珠母（先煎）30g，丹参10g，地骨皮15g，百合20g，薄荷10g，天花粉30g。7剂，水煎服，每日1剂，中午及晚上服用。同时对患者加以心理疏导，指导患者调整生活节律。

二诊（2016年7月28日）：1周来睡眠良好，烦躁较前减轻，患者自觉有痰黏滞阻塞喉及胸中，致胸闷气短甚至有窒息之感，须强行咯出方可缓解，咯时费力，声大如雷，痰涎色白量少。并有烘热，多汗。舌红苔薄黄，脉沉。属肝郁气滞，肝肾阴虚，虚火上炎证。上方去珍珠母，加银柴胡10g，胆南星10g，海浮石10g，旋覆花（包煎）10g。减少重镇安神的药物，加强清虚热之力，同时针对患者自觉有痰的表现辅以对症用药。

按：神经症通常是精神症状与躯体症状并见，不同患者、不同时间两者可有偏重。患者为中老年女性，10余年前因更年期诱发。“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”[12]。患者本有肝肾阴虚，因思虑过度至肝郁气滞，心神失养。首诊时，患者精神症状相对明显，躯体症状较轻，故在治疗时把握主诉，以不寐论治，使用松郁安神方，治以疏肝解郁安神，配合心理治疗，改善精神状态，疗效显著；同时患者伴见畏热、多汗、口干、苔薄黄等热象，提示肝郁气滞日久、化热化火、耗伤津液，药用地骨皮、百合、薄荷、天花粉清热生津止渴。

二诊时患者精神症状好转明显，神经症的躯体症状特点显现。患者自觉有痰涎，辅助检查未见明显异常，强行咯痰极其费力，咯出痰涎量少色白，说明实际分泌物并不多，胸闷气短甚至窒息感均为患者主观感受，机体并无器质性病变，是气郁日久，木火刑金所致，同时心神不宁仍然存在。故在治疗时沿用前方，疏肝理气安神，调节人整体功能活动，把握核心，达到牵一发动全身的效果。此外，患者阴虚阳亢症状较前更加明显，故加入银柴胡，增强凉血清虚热之力。为缓解患者躯体症状，加入胆南星、海浮石、旋覆花等祛痰降气，诸药合用，标本兼顾，清养并举，配合心理指导，共奏疏肝解郁，清热除烦安神，调和阴阳之效。

现代医学中，神经症根据临床表现可分为焦虑症、抑郁性神经症、强迫症、癔症等类型，单纯使用西药控制副作用较大，且局部自觉症状难以彻底消除，但现代心理学治疗对疾病多有帮助。《灵枢·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”[2]320?故在用药治疗之余，进行心理疏导，指导患者调整生活态度和习惯也是非常必要的。

来源：中华中医药杂志作者：周丛笑黄俊山