张允岭治疗眩晕经验

张允岭教授是中国中医科学院西苑医院主任医师、博士生导师，从事中医脑病教学、科研及诊疗工作３０余载，临床经验丰富，治学严谨，擅长治疗神经内科疑难杂病，在中医科研和临证中独具匠心，形成了别具一格的中医临证诊疗体系。眩晕是临床常见病证，眩晕反复发作，影响患者的正常工作和生活质量，严重者可发展为晕厥或中风，甚至危及生命。导致眩晕的病因复杂多样，张教授针对其不同的临床表现及发病特点，采用中医辨证论治，处方用药颇具特色，效如桴鼓。笔者侍诊左右，受益匪浅，谨将其诊疗经验加以总结，以供同道参佐。

１　西医概述

眩晕在中医内科学中是一种以症状命名的疾病，可见于西医学的多种疾病，涉及内科、耳科、眼科等。如常见的周围型眩晕、中枢性眩晕、内耳性眩晕（梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒、晕动病等）、经行眩晕、椎基底动脉供血不足眩晕、高血压、脑动脉硬化、贫血、外伤等所致的眩晕等，均属本病范畴［１］。除此之外，张教授特别强调焦虑抑郁疾病中，也存在以眩晕躯体症状为主要表现的情况，应引起临床医生的重视。

２　病因病机

《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”。张仲景在《伤寒杂病论》中首开“因痰致眩”理论，虞抟的《医学正传》首创“血瘀致眩”之说。对于眩晕的病因病机历代医家提出了很多不同见解，张允岭教授从以下几方面阐释了对眩晕病的认识。①肝主风，风性动摇，风为百病之长，眩晕发病，风居其首，故有“无风不作眩”之说，此处风主要指外风，也指内风。外风可从外感而得，内风多责之于肝肾，还应考虑痰浊瘀血。痰浊瘀血虽为重要病因，但其独立致病的情况很少见，多与其他病因一起相互作用，共同导致眩晕发作。②在考虑外邪的基础上，张教授认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，不能忽略自身因素对疾病发生的影响。《灵枢经》中有“上虚则眩”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”等论述，故眩晕因虚而致也有据可循。③在脏腑归属方面，眩晕病位在脑，与肾、肝、脾三脏关系密切，其中又以肝为中心。④张教授强调，眩晕作为临床反复发作的一种疾病，病证出现的早期与后期、发作期与缓解期的主要病因、病机、病性不同。早期及发作期多以实证表现为主，病因多责于肝阳上亢、肝风内动等；后期及缓解期多以虚证表现为主，病因多责于气血不足、肝肾亏虚等，针对不同时期，应选取不同的治则治法。

３　分期与定性

张允岭教授治疗眩晕重视对其进行分期与定性。将诊断为眩晕的患者分为发作期与缓解期，发作期患者常以眩晕多久为主诉，即眩晕是当下存在的主要症状；缓解期患者主诉多为曾于何时发生眩晕。依据眩晕发作期的不同表现进一步划分为虚性眩晕与实性眩晕，两者的眩晕发作严重程度无区别，病性都以标实为主。但虚性眩晕，发作频率低，多在劳作后发生，且动则晕甚，休息后可明显缓解；实性眩晕，发作频率高，多伴有头痛症状，缓解与休息与否并无关联。特别值得注意的是，虚性眩晕并非简单对应因虚而致的眩晕病，也可能与病位较浅、病程较短有关，所以在确定治则治法时，应根据临床症状具体分析。针对眩晕缓解期的虚实之辨可从全身表现把握，虚证多语气低微，面色白，舌淡苔薄，脉弱等；实证多语声高亢，面红耳赤，舌红苔厚，脉弦滑等。

４　治则治法

张教授强调辨病对眩晕治疗的重要性，明确疾病可以辅助确定治法治则，例如现代医学中焦虑抑郁状态下所致的眩晕。焦虑抑郁两种状态可以相互转换，在焦虑状态下的眩晕多由肝火亢盛而致，治疗时应注意清泄肝火；抑郁状态下的眩晕多由肝郁所致，治疗时应注意疏肝解郁。

结合患者的年龄、病情轻重等具体情况，单用中药或中西医结合治疗。还需考虑治疗原发病，如因跌仆外伤、吐血、妇女血崩、漏下等失血而致的眩晕，应重点治疗失血；脾胃不健中气虚弱则应重在治疗脾胃。一般原发病治愈，眩晕亦随之而愈。另外眩晕作为症状表现，可见于多种疾病的发生发展过程中，也可视为早期表现，如脑部占位病变、脑梗死、脑出血等，不可不察。

对于眩晕来说，总的治疗原则是急则治标，缓则治本。对于发作期的实性眩晕，应在平肝熄风、镇肝潜阳的基础上针对不同的病因进行治疗：痰浊上逆则荡涤之；兼外感则表散之；兼气郁则疏理之。虚性眩晕应注意虚损的因素，补虚泻实，调整阴阳。考虑到病位、病程的影响，在选方用药时，中病即止，对于病位轻浅的眩晕患者毋过用重剂。缓解期的治疗原则应以治本为主，虚则补之，滋养肝肾、补益气血、健脾和胃等；实则泻之，与发作期中的实性眩晕治则基本一致。

５　常用药物

张教授在前人经验的基础上，结合临床实践，治疗“因风致眩”中疏风药物的运用独到，并且根据症候、体质、气候等因素，选取不同药物。如外风为主，则以祛风解表之荆芥穗、防风为主。《药性论》［２］言荆芥穗“又况荆芥穗清头目便血，疏风散疮之用”。《神农本草经》［３］言防风“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满，久服轻身”。张允岭教授认为“凡药轻虚者，浮而升”，荆芥穗为荆芥的干燥花穗，质地轻盈上浮，故善疏头面之风，防风为风药之润剂，两者皆为微辛微温之品，辛散温通而不燥，功善疏风，故凡眩晕病病机为外感风邪所致，合用以疏风解表，无留寇之弊。

若外风引动内风，肝火过旺，耗灼伤阴，并发干咳，胸胁疼痛，心烦、口苦、目赤，甚或咯血等肺金病证的变化，即常言木火刑金，则临床上常用疏风平肝之僵蚕、蝉蜕。张教授认同桑乃东方神木，得箕星之精而通于风气，蚕食其叶而成形，僵而精留其体的理论，认为僵蚕为疏风要药，其性善走行，故能疏风、祛风痰、平肝，且僵蚕主入肝、肺两经，治疗因风致眩的眩晕病效果很好。蝉于风而饮杨柳之露，故其性轻净，其壳质轻而透明，与风无形无色相似，张教授认为蝉蜕为疏风药中轻扬之品，故能走上而疏散风邪，与僵蚕比较，长于疏风而弱于平肝，且同入肝、肺两经，故外感风邪之眩晕，常配伍僵蚕使用。二者相互补充，梳理肝肺气机，降火熄风定眩［４］。若脉浮弦者，风胜也，则重用蝉蜕，合荆芥、防风以祛风解表；若肝阳上亢，脉滑数者，则合僵蚕，治以祛风化痰平肝。

平熄内风的药物常用钩藤、白蒺藜、珍珠粉等。张教授较少选用羚羊角、石决明、煅龙牡等药材，首先是从患者角度考虑此类药物价格昂贵；其次此类药物质重下沉，眩晕病位在脑，“治上焦如羽，非轻不举”，故多选用植物类药材之茎、叶，或质轻盈之药物。

滋养肝肾的药物常用熟地黄、白芍、桑椹、阿胶珠等。张教授特别强调临床常见的阳虚眩晕多选用肉桂、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾等温阳补肾药物。动则眩晕，气虚使然，治宜健脾益气先行，兼以醒脾化湿，常选用如佩兰、白豆蔻等芳香化湿之类，张教授认为白豆蔻气清香，入脾胃，理气机，对于因眩晕致呕的患者，稍佐之，效如桴鼓，但用量不宜过多。

痰浊瘀血作为非独立的致病因素存在，张教授认为临床可将化痰活血药物作为常规用药，同时考虑风与血的关系，“治风先治血，血行风自灭”，适当使用活血化瘀药物会起到事半功倍的效果。常用化痰药物如石菖蒲、远志等，活血化瘀药物如川芎、郁金等。

６　病案举例

６．１　虚性眩晕缓解期

患者，女，７０岁，２０１５年１１月４日就诊。患者近１个月来无明显诱因出现头晕乏力，如坐舟船，几欲扑倒，每日可间断发作２或３次，食后晕甚，近日休息后眩晕减轻，发作减少，无视物模糊或重影，无恶心呕吐。既往病史：冠心病，腔隙性梗死，高脂血症。刻下症见：乏力，偶有耳鸣，眠差，多梦易醒，每夜可睡３～４ｈ，纳呆，食后腹胀，二便尚可，舌淡，边有齿痕，脉细。西医诊断：考虑椎基底动脉供血不足眩晕。中医诊断：眩晕，证属虚性眩晕之气阴两虚证。治以益气养阴。方药组成：太子参１５ｇ，麦冬１０ｇ，五味子６ｇ，炙黄芪１５ｇ，石菖蒲１０ｇ，远志１０ｇ，肉桂３ｇ，黄连１０ｇ，阿胶２ｇ，龟甲１０ｇ，白豆蔻１０ｇ，芦根１５ｇ，白茅根１５ｇ，香附１０ｇ，郁金１０ｇ，佛手６ｇ，佩兰１０ｇ，荆芥１０ｇ，防风６ｇ。

７剂，水煎，每日１剂，早晚分服。２０１５年１１月１１日二诊：服药７剂后，患者头晕乏力症状减轻，仍有耳鸣耳聋，夜眠改善，多梦减少，仍易醒，二便可，舌脉同前。上方去香附、郁金、佛手、白茅根、芦根、龟甲、佩兰、荆芥、防风。７剂，水煎，每日１剂，早晚分服。

２０１５年１１月２６日三诊：二诊后，患者因事停药１周，此次就诊半月，患者诉头晕乏力症状明显减轻，近１周发作频率明显减少，１或２天发作１次，眠可，食欲好转，食后腹胀症状缓解，二便可，舌淡红，苔薄，边有齿痕，脉细。上方白豆蔻减为６ｇ，加生地黄１０ｇ、熟地黄１０ｇ。７剂，水煎，每日１剂，早晚分服。后经２个月时间随访，患者未发作头晕乏力等症，恢复良好。

６．２　实性眩晕发作期患者，女，４８岁，２０１５年１１月１７日就诊。患者近１周来无明显诱因出现眩晕，伴耳鸣耳聋，无明显缓解因素，无头痛乏力，无视物模糊或重影，无恶心呕吐。既往病史：高血压病。刻下症见：眩晕，眠差，入睡困难，纳呆，二便尚可，舌质偏红，苔厚黄腻，脉浮数，患者体型偏胖。ＢＰ：１４０／８５ｍｍＨｇ。西医诊断：考虑椎动脉型颈椎病。中医诊断：眩晕，证属实性眩晕之痰热上扰证。治以清热化痰祛风，方药组成：荆芥１０ｇ，防风１０ｇ，僵蚕１０ｇ，蝉蜕３ｇ，白芷１０ｇ，石菖蒲１０ｇ，远志１０ｇ，合欢花１５ｇ，佩兰１０ｇ，细辛３ｇ，白豆蔻１０ｇ，川芎１０ｇ，茺蔚子１０ｇ，泽泻１５ｇ，香橼１０ｇ。７剂，水煎，每日１剂，早晚分服。

２０１５年１１月２４日二诊：服药７剂后，患者眩晕失眠症状减轻，效不更方，原方继服７剂。并嘱患者适度运动，减轻体重，并避免长期伏案工作。随访２月余，患者症状明显好转。

参考文献

［１］　周仲瑛．中医内科学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００７．
［２］　金·张元素．药性赋［Ｍ］．北京：学苑出版社，２０１３．
［３］　清·赵学敏．本草纲目拾遗［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００７．
［４］　王志勇．从肝气虚辨治更年期综合征［Ｊ］．北京中医药，２０１７，３６（１）：６６－６８．

来源：北京中医药作者简介：徐榛敏，女，２５岁，硕士研究生。研究方向：中医诊治脑病。