柴胡在抑郁症治疗中辨证应用做一论述

论柴胡在抑郁症治疗中的应用

柴胡疏肝解郁，为中医治疗情志类疾病的常用药，现代医家岳美中认为，柴胡是解郁疏肝的主药，但若肝阴不足，主张不可滥投柴胡。那么在抑郁症的治疗中到底应不应该用柴胡呢，本文就柴胡在抑郁症治疗中辨证应用做一论述。

明确郁病不等于抑郁症

1.郁病郁病在“十一五”国家级规划教材《中医内科学》中定义为：由气机郁滞，脏腑功能失调而致的心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病症上[1]。从定义中可见显然已交代病机为气机郁滞，脏腑功能失调。对于郁病的病位，五脏之中，肝主疏泄，主升主动，调畅一身之气机。若疏泄功能失常，其主升主动功能被抑制，则出现情绪低落等抑郁症表现。历代医家也多认为其病位主要在肝，和心、脾、肾关系密切。五脏相生相克，病久必相互影响，临床虽与心、肝、脾关系密切，但也可伴见其他脏器失调的症状，故治疗中应侧重主脏主证，兼顾他脏，未病先防。

郁病的分类方法很多，最著名的当属朱丹溪的六郁说，即根据致病病邪分为气郁、血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁。其中气郁、血郁、火郁主要与肝关系密切，肝气郁，肝主情志，郁而不发，主升主动功能失常，而见情绪低落，胸闷，善太息，“气为血之帅”，气能生血，气能行血，所以气虚致瘀，气滞亦致瘀，临床见性情急躁、精神抑郁、胁肋刺痛等血瘀之象。气有余便是火，气郁日久不化，肝火上炎而成火郁。所以临床症状是在肝气郁结证的基础上，伴有头痛、目赤，此时脾气暴躁，舌苔厚腻而黄，脉多弦滑而数。气、火为阳邪，火易生风动血，所以血瘀也为阳邪致病的结果，临床上患者虽有情绪低落，但多伴有急躁易怒、坐立不安、舌苔黄腻等症。食郁、湿郁、痰郁主要与脾关系密切，脾先天不足或肝郁日久克脾，使脾运化失司，不能运化水谷而见食郁，不能运化水液而见湿郁，水湿内停，聚而生痰而见痰郁，此3种病邪侵袭人体，患者多情绪低落，困倦，乏力，懒动，不欲食。邪气稽留日久亦可化火成瘀，而见火郁、血郁等症状。由此可见可见六郁亦是相互转化的。

2.抑郁症抑郁症属西医病名，以情绪低落、思维迟缓、意志减退为主症，是生物、心理、社会因素共同作用的结果。现就目前临床公认的与抑郁症相关的中医病症简单做一总结：郁病，主要表现为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。卑惵，自怯畏惧之状。因血虚不足所致。其证痞寒不饮食，心中常有所怯，爱处暗或倚门后，见人则惊避。脏躁，甚或哭笑无常，妇人无故悲伤，不能自制，频作呵欠者。梅核气，咽中如有物，吐之不出，咽之不下，胸中窒闷，善太息，呃逆恶心为主的一类病证。矢志，失志者，由所求不遂，或过误自咎，懊恨嗟叹不已，独语书空，若有所失。神颓，阳郁不达，神机颓废。神指神机，颓即颓废。神颓是对抑郁症患者表现出以“懒”“呆”“变”“忧”“虑”等诸临床特征时的病机概括。百合病，主要症状是精神、饮食、睡眠、行为、语言、感觉的失调，以神情不宁，沉默少言，欲睡不能睡，欲行不能行，欲食不能食，似寒无寒，似热非热，口苦，尿黄等为主的一类病证。奔豚，亦作贲肫，其证从少腹上冲心下或咽喉，如豚之奔走，故名。《金匮要略》论述该病症状发作时先从少腹起，继而有气冲至咽喉，发作欲死，皆从惊恐得之。笔者认为虽此病由情绪不遂而致，但就其主证认为更像焦虑，惊恐发作。

目前临床单纯抑郁症并不多见，多以抑郁伴焦虑、抑郁伴强迫、抑郁伴双相情感障碍、抑郁伴见精神病性症状等，与其发病可能相关的神经递质有：去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、多巴胺（dopamine，DA）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、γ-氨基丁酸（gammeraminobutyricacid，GABA）、乙酰胆碱（acetylcholine，ACH），以及神经内分泌系统下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPA）轴，下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testisaxis，HPT）轴。目前西药主要是阻断了突触前膜神经递质转运体调节突触间隙神经递质的浓度，引起突触后膜神经递质受体下调来达到治疗抑郁症的目的。目前应用较广的为5-HT再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）类药物，这类药物主要有6种，抑制5-HT达到治疗目的是他们共同的机制，但又各有不同，氟西汀还合并有5-HT2c拮抗剂，可降低食欲，减少摄食，同时有NE、DA脱转运体阻断抑制特性；舍曲林为DA转运体抑制剂；帕罗西汀为抗胆碱能和NE转运体阻断作用；氟伏沙明具有与sigma1受体结合的特性；而西酞普兰则是存在对应体的5-HT再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）类药物，艾司西酞普兰是对它的进一步升华，去掉了无用的对应体，更有针对性。所以6种药物作用靶点的不完全相同，影响了患者的疗效，并对应会出现不同的不良反应，这也解释了为什么一类药物，有的患者对这种无效，对另一种却有效的原因。近年来还有几种新药多是两种神经递质再摄取抑制剂，如SNRIs、NDRIs等，但无论哪一种，其作用最终起效都是对神经递质的调节，而药物作用于神经递质，不仅作用在靶点、靶细胞，还作用于正常组织，也就是说在治疗抑郁症状的同时不可避免的产生相应的不良反应。

抑制了NE再摄取，就可能会出现震颤、心动过速、失眠，抑制了5-HT再摄取就可能会出现胃肠功能紊乱、椎体外系不良反应等；抑制了DA再摄取，就可能会加剧精神病。不仅如此，大多数时候抗精神病药物还会作用于其他受体，如作用于M1受体易引起的便秘、口干、视物模糊、记忆下降和注意减退以及心脏毒性；作用于H1受体导致困倦、嗜睡；抑制m-Ach受体可引起过度镇静，损害认知；抑制NOs有助于动脉硬化的发生和血管血栓的形成。所以对于临床药物的选择要充分考虑药物作用机制，及用药人群本身的特点，特别是老年人伴有很多慢性疾病，在药物选择上更需谨慎，如文拉法辛是SNRIs类药物，被认为可治疗难治性抑郁症，因其有升高血压的作用，老年高血压病患者应慎用。

目前虽然治疗抑郁症的药物种类繁多，但仅有2/3的抑郁症患者对治疗有效，并且在这些有效的患者中，有2/3会有残留症状，失眠、疲乏、疼痛等，严重影响了患者的生活质量。所以西药治疗抑郁症具有局限性并且不可避免的存在不良反应。

中医在抑郁症的治疗上亦是结合其主要病症，参考古籍中相似疾病的治疗方法探讨于临床。分别从五脏[2-6]论治，最终殊途同归。因中药不良反应小、多靶点的特点，并且对西药的不良反应有明确的缓解，目前被认为是抑郁症治疗的希望。

综上，抑郁症只是郁病中的一类症状，它出现在郁病的不同证候中，或不同证候的发展阶段，如果从病因症状出发，又与卑惵、梅核气、脏躁、奔豚气有相似之处，而抑郁症临床伴见多种疾病，特别是伴双相情感障碍或抑郁症伴精神病性症状，此时更接近于中医的癫病或狂病。所以从这一角度说抑郁症属于郁病范畴这一说法是不严谨的，并且根据郁病分型抑郁症也是有待临床进一步考究的。

柴胡为疏肝解郁之要药

1.柴胡的性味归经柴胡疏肝解郁，为治疗郁病之要药。其治疗郁病是由其自身的药性特点决定的。一是柴胡性微寒。《医方论》的越鞠丸方解曰：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有”？可见郁病初起以气滞为主，气郁日久，而化火，临床见心烦、口干、口苦，舌苔厚腻而黄，脉见弦滑。治疗当佐以清热泻火之品，柴胡性微寒，而非大寒，既可清肝之热，又不损脾胃之阳。二是柴胡归肝、胆经。《本经》谓柴胡“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，柴胡气香质轻，具有清轻升发疏泄之性，退热极好，最善于疏散少阳半表半里之邪，条达肝气而解郁，主要用于邪在少阳，寒热往来，阳气下陷，胸胁胀满，肝气郁结等证。三是柴胡味苦辛。苦，苦味药具有泻下，燥湿与坚阴的作用。在郁病治疗中其意有二。一方面苦味药“泻下”，泄肠腹中热，使三焦畅通，气机通畅，治疗中焦实热上扰，热盛心烦。另一方面指苦能燥湿，经常使用于治疗寒湿或者湿热性病患。朱丹溪提出“气血痰火食湿六郁”，其中停食而生湿，聚湿而生痰，三者皆与湿相关。再者苦味入心，能清心火，郁病心火亢盛而见的心烦等症。辛，发散，行气、行血的作用，郁病日久，气滞、血瘀、痰结，辛能行气、行血，使气血通畅，诸郁自除。辛、苦类药物长期应用，皆有损耗阴精之弊，柴胡亦有耗气伤阴之说，而使有些医家在郁病的治疗中主张不用。且不说柴胡疏肝理气的作用是千百年来临床经验的总结，且单说中医中药的配伍特点，相使，亦可相杀，在临床灵活运用，便可避其弊而取其利，临床柴胡在疏肝理气的治疗中多佐以白芍，使辛散有度，不忘收敛肝之阴，亦有证据[7]表明柴胡白芍药对和单用柴胡或者单用白芍都可以通过调节大鼠脑内单胺类神经递质水平而起到抗抑郁的作用，但柴胡白芍药对的抗抑郁作用优于单用柴胡或单用白芍；再者中病即止，及时对症调理用药。

2.柴胡的现代研究现代研究表明，柴胡在抑郁症的治疗中疗效是有科学证据的。柴胡抗抑郁作用可能与增高海马pMAP-2蛋白和mRNA表达水平相关[8]。柴胡能够明显上调大鼠海脑源性神经营养因子（brainderivedneuotrophicfactor，BDNF）的表达而达到治疗抑郁症的目的[9]。其抗抑郁活性机制可能与其调控脑中枢作用、免疫与抗氧化作用及内分泌作用机制有关[10]。柴胡类方在抗抑郁复方中，柴胡类方占有重要的地位，约占抗抑郁复方1/3[11]。李国辉等[12]在遵循循证医学原则的前提下，系统检索近10年来抑郁症中医及中西医结合临床研究类文献得出肝气郁结为主要证候，治疗上，柴胡疏肝散加减，丹栀逍遥散加减，逍遥散加减位居前5位。抑郁症模型大鼠HPA轴功能亢进，柴胡疏肝散通过改善HPA轴功能，进而降低大鼠血清ACTH和血浆CORT的浓度是其治疗抑郁症的机制之一[13]，柴胡疏肝散可缩短原发性抑郁症患者脑干听觉诱发电位（BAEP）和视觉诱发电位（VEP）潜伏期，从而缓解抑郁症状[14]。柴胡疏肝散具有显著的抗抑郁作用，可能与拮抗大鼠海马神经元凋亡和降低自噬有关[15]。柴胡疏肝散抗抑郁症的作用可能与其抑制大脑组织海马区ChAT蛋白和mRNA表达、降低大脑海马区AchE活性和蛋白表达有关[16]。

所以，无论从柴胡中药本身还是其单方、类方，其治疗抑郁症是有依据的，柴胡是临床治疗抑郁症之要药。

柴胡在抑郁症治疗中不可通用

1.不可用于不以肝郁为主证的其他证候抑郁症不独在肝，与其他脏腑亦相关，李发枝老先生认为心藏神而主血，脾主思而统血，情志类疾病病位主要在心脾。并运用归脾汤加减治疗，取得了较好的临床效果[17]。临床研究[18]表明归脾汤是治疗心脾两虚型抑郁症安全有效的方法。韩晶杰等[19]认为悲忧属肺，抑郁症悲忧之类的低落情绪应从肺论治。并提出了肺肝同治、肺心同治、肺脾同治、肺肾同治的观点。王彦恒则强调温阳开郁，从肾论治抑郁症，其中温阳补肾法是关键与核心[20]。

2.不可用于应用西药治疗后的患者值得一提的是精神类疾病应用西药后，其舌脉症常是矛盾的，例如患者舌苔腻，脉滑数，为实证之象，但患者气短、乏力、怕冷等，以一派虚证为主诉，此时临床医生需详细询问病史、病程、用药等情况，以决定舍证取脉还是舍脉取证。针对这一类患者，笔者认为肝魂当收忌散，西药又耗阴伤阳，故不用柴胡。西药多入里化热，火热毒邪首犯阳明胃经，进而影响五脏六腑之津液代谢，产生痰、湿，阻滞气血运行，日久致瘀，损及肾阳，肾主骨生髓，髓通于脑，脑髓失养而见记忆力减退、懒动、怕冷，闭经等。所以无论从症状出发还是依据中医未病先防理论，在治疗中皆应适当温补肾阳之品。

总结

在临床中，中医与西医在症状的描述上，在疾病的诊断上虽有交叉，但却有明确的不同，所以无论是临床还是科研中切不可生搬硬套，郁病不等于抑郁症，更不能根据郁病来对抑郁症进行分证及治疗，柴胡疏肝解郁，可治疗肝气郁滞所致的情绪低落、胸闷气短、胁肋胀痛、善太息等任何以此为主证或兼证的疾病。当然也适用于郁病或抑郁症肝气郁结证。所以说不能一概而论说柴胡能或不能用于抑郁症的治疗，临床当辨证论治。

来源：中华中医药杂志作者：陈鸿雁杨德超汤硕玉王健