徐志伟治疗心身疾病经验撷菁

在国内外疾病分类中，心身疾病归为心理生理障碍，不同于精神病及神经症，是一组与社会心理因素密切相关的疾病，其临床表现主要为躯体疾病。近年来，心身疾病的范围不断扩大，几乎所有躯体疾病均包括在内，如肥胖症、糖尿病，甚至癌症等［1］。心身疾病越来越受到重视，如我国著名心血管疾病专家胡大一教授于1995年正式提出“双心医学”概念，即对躯体疾病进行治疗的同时，注重对患者的心理障碍进行干预［2］。祖国医学早在《内经》就有关于心身疾病的讨论，如《素问·阴阳应象大论》曰:“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾”。心身疾病在中医学中归于情志疾病，因七情而致脏腑气血阴阳失调，具有情志异常表现的一类病证，如癫、狂、脏躁、郁病、不寐及百合病等病。长期持续性情志异常可以导致疾病的发生;反之，长期的身体疾病也有可能成为一种刺激因素，导致情志的异常，从而加重疾病的发展与恶化，形成恶性循环［3］。心身医学体现出中医学“形神合一”的整体观［4－5］。导师徐志伟教授临床辨治心身疾病思路灵活，理法方药丝丝入扣，加上良好的沟通技巧和巧妙的心理引导，常常疗效显著。笔者有幸侍诊，深得老师面授心传，受益颇多，现总结如下。

1审症求因，辨证论治

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种不同的情志变化，对内脏有不同的影响。徐老师常言，情志致病，需审症求因，病因辨证，究属何种情志过极或哪几种情志交织为病，才能对患者的发病有全面认识和把握。在心身疾病中精神心理方面的病因及表现占重要地位，因此心身疾病辨证时需志意辨证与脏腑气血辨证并用［6］。志意辨证辨其精神行为异常，脏腑气血辨证辨其形体损害。从脏腑而言，情志内伤，最易损伤心肝脾三脏［7］，因此，徐老师临床辨治心身疾病常常兼顾疏肝健脾养心。由于情志病会导致气机的升降失调，即《素问·举痛论》:“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，故徐老师的遣方用药不离理气之品。

2急则治标，缓则治本

徐老师指出，情志致病常致心身交互并见的病证，即脏腑病与情志异常互为因果的变化，形成恶性循环。躯体症状往往是心身病患的主诉，治疗躯体症状，可阻断躯体不适与心理反应之间的因果循环，减轻心理应激。情志致病，尤其是慢性情志伤人，症状表现常常复杂多样，新症旧症交织。从标本而论，患者平素病势迁延的慢性症状属本，而短期急性出现或加重的躯体症状则属标。根据急则治标，缓则治本的治则，患者主要受到标症的困扰，重在治标，当标症已除，则重在治本。临证可见徐老师灵活调整治疗方案，解决各病理阶段的主要矛盾。

3重视心理疗法

徐老师常引“草木金石无情之品，难敌有情之病”，言心理治疗的必要性。徐老师诊疗心身疾病过程中，常采用两种心理疗法。

3.1诉说疏泄法［8］情绪消沉、精神压抑是引起心身疾病的一个重要原因。徐老师的精湛医术和良好沟通态度往往能逐步得到患者信任，使患者愿意倾吐长久以来的消极情绪和痛苦，徐老师鼓励患者尽量将自己的隐情宣泄出来，并帮助病人解除心理矛盾而使疾病获愈。《素问·移精变气论》中“闭户塞墉，系之病者，数问其情，以从其意”，其本质就是患者积极主动参与。与徐老师倾谈后，患者常常表示心中豁然。

3.2劝慰开导法［8－9］即以“言语”为工具，启发诱导病人，分析疾病的原因与机制，消除病人的思想顾虑，提高其战胜疾病的信心。《灵枢·师传》对此有精辟的论述，人之情，莫不恶死而乐生，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”。心身疾病患者往往有抑郁、焦虑等异常情绪，十分忧惧身患重症。徐老师以通俗易懂的语言耐心向患者解释其检查和检验结果，以消除患者对自身不适的忧恐;鼓励患者积极配合治疗，增强治疗的信心;告诉患者如何进行调养，养成良好的生活习惯，适当运动与社交;对于患者的心理矛盾与忧虑，徐老师适时对其开导和指引。徐老师与患者的沟通，体现出《灵枢·师传》中劝慰开导法的精髓———告、语、导、开。

除以上两种心理疗法，中医心理疗法还有移精变气法、情绪平衡法、怡恬自得法、从欲顺愿法、调和志意法、暗示疗法等等［10－11］。

4鼓励患者坚持治疗

心理社会因素大多需要相当长的时间刺激才会引起心身疾病，故其治疗也应长期坚持，才能得到较好的改善。明代龚廷贤《万病回春》:“人禀有虚实，病感有浅深……至于内伤劳痛瘵之症，岂可一二剂可愈哉?”促使患者坚持治疗的关键是取得患者信任。徐老师良好的医德修养，精湛的医技水平，以及洞悉患者的心理症结，并能适当予以开解和疏通的高超技能，还有显著的疗效，都是患者坚持长期而有规律的治疗的原因，因而形成心身不适能不断改善的良性循环。

5病案举例

患者许某某，男，38岁。初诊:2016年6月21日，主诉疲乏5年余，加重1年。患者18岁时家中发生重大变故，自此郁郁寡欢，不喜与人交流。5年前出现疲乏，动则尤甚，休息后不能缓解，症状逐渐加重，近半年体重减轻3kg，影响正常工作，原从事裁缝职业，每天工作12h，目前已辞职休息。刻下症见:疲倦乏力，腰膝酸软，夜寐易醒，胸中气闷，频频太息，每半小时左右需用力叹气，胸闷稍缓解，咽干，纳差，偶有短暂头晕，可自行缓解，时有嗳气，无反酸，饥饿时有上腹部不适感，进食后可缓解，易发感冒。血压134/89mmHg，心率85次/min。查血分析、生化、心电图、心脏彩超、肝胆脾胰彩超、颈动脉彩超均未见明显异常。面色萎黄，体型消瘦，舌淡黯胖大边有齿印，苔薄白。脉弦稍数，右脉偏细。中医诊断:郁病(肝郁脾虚)。治法:健脾补气，行气开郁，养血安神。方剂:四君子汤加减。药用:熟党参20g，白术10g，茯苓15g，炒酸枣仁15g，五味子5g，首乌藤20g，天麻15g，石决明(先煎)30g，姜厚朴10g，蒸陈皮5g，制佛手15g，甘草片6g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊:2016年6月28日，药后胸中气闷减轻，太息次数减少，头晕好转，仍疲倦乏力，纳差，失眠，夜间受环境影响醒后难以入睡。舌淡黯胖大边有齿印，苔薄白。脉弦大。患者经治症状改善，故继守前方，稍作加减。药用:太子参15g，白术10g，茯苓15g，炒酸枣仁20g，五味子5g，首乌藤20g，天麻15g，石决明(先煎)30g，姜厚朴10g，川芎15g，丹参15g，甘草片6g。7剂，日1剂，水煎服。

三诊:2016年7月19日，太息次数明显减少，精神体力有所恢复。近1周嗳气频率增加，饥饿时上腹部隐痛，无腹胀，大便日行1次，便质偏干。舌淡胖稍黯边有齿印，苔薄白。脉弦，重按无力。中医诊断:胃脘痛(肝胃不和)。治法:疏肝和胃，理气止痛。方剂:四君子汤加减。药用:熟党参20g，白术15g，茯苓15g，姜厚朴15g，川芎15g，桂枝10g，北柴胡10g，麸炒枳实10g，蒲公英15g，瓦楞子(先煎)30g，木香(后下)6g，甘草片6g。14剂，日1剂，水煎服。另加中成药香砂养胃丸，口服，日3次。

四诊:2016年8月2日，上腹部不适感消失，精神状态继续改善，太息次数已减至2～3次/d，且叹气力度大为减小，眠纳可，体重有所增长。咽中有痰，偶有嗳气，反复晨起打喷嚏，伴鼻流清涕，0.5～1h可自行缓解，常有鼻痒。3d前午后曾出现手心发热，骨蒸潮热，休息后次日自行缓解。患者谈及年轻时家中变故，负债累累，生活和精神压力大，现与妻子婚姻关系紧张，谈及伤心之处潸然泪下。舌淡稍黯边有齿印，苔薄白，脉弦。中医诊断:郁病(肝郁脾虚)。治法:健脾补气，疏肝行气，养血安神。方剂:四君子汤加减。药用:熟党参20g，白术10g，茯苓15g，黄芪15g，防风10g，当归10g，白芍10g，北柴胡10g，麦芽20g，木香(后下)6g，黑枣15g。14剂，日1剂，水煎服。嘱其适当运动，参与社交。

五诊:2016年8月16日，患者整体精神状态良好，心情舒畅，体力恢复，纳可，准备重新工作。近10余天因环境影响睡眠质量稍差，夜寐多梦，有昏沉感。晨起打喷嚏流清涕，时有嗳气，舌质转红润，苔薄白。脉弦较前转柔。中医诊断:郁病(脾胃气虚证)。治法:健脾补气，疏肝行气，养血安神。药用:熟党参20g，白术10g，茯苓15g，黄芪15g，防风10g，当归10g，白芍10g，北柴胡10g，木香(后下)6g，乌梅5g，乌药10g，炙甘草6g。13剂，日1剂，水煎服。

按患者年少家道中落，近年又婚姻关系紧张，长年郁郁寡欢，逐渐出现诸多体质下降症状表现，而检查检验均未见明显异常，审症求因，属七情证候的忧伤证和悲伤证。根据患者疲倦乏力的主诉，结合其它症状和舌脉，脾主四肢，脾气虚则肢体倦怠，徐老师以四君子汤为基本方健脾补气，初诊时配以养血安神、行气开郁之品，同时深入浅出向患者解释病情尚轻，以安抚其忧恐罹患危重疾病的焦虑情绪，并鼓励患者坚持治疗，传授日常调养方法。二诊时患者反馈胸闷太息明显减少，可见气郁渐开，但由于脾气亏虚日久，疲乏非短期治疗可解，故二诊中徐老师继以健脾补气为首，减行气之品，加石决明重镇安神以助眠，气郁日久必有血行不畅，患者舌质黯，故再加川芎、丹参以达气血并治之功。三诊时患者诉精神体力逐步好转，主诉转为嗳气增加、饥饿上腹部隐痛等，符合胃脘痛病表现，相对于平素疲乏、胸闷善太息等慢性症状而言，属标。根据急则治标，缓则治本的治则，徐老师辨证肝胃不和，及时调整治疗方案，予以疏肝和胃，理气止痛，其中蒲公英、瓦楞子乃经验用药，治疗消化性炎症、溃疡疗效甚佳，再辅以香砂养胃丸加强和胃之功。四、五诊时患者标病已除，徐老师重归治疗本病之郁病，巩固前效，仍健脾补气，疏肝行气，养血安神，具体用药视患者症状稍作加减。明显的疗效及徐老师耐心的沟通态度，使患者逐渐打开心扉，四诊时充分宣泄负性情绪，徐老师再及时开导，指引患者走出心理阴影，并就如何缓和家庭紧张提出建议，患者表示心中顿感豁然。综合以上心身治疗，五诊时患者表示整体身体状况大为好转，社会功能恢复，正积极求职。徐老师根据患者的症状变化，在各阶段都有相应的治疗侧重点，随证加减，灵活应对。通过改善患者的躯体症状，达到减少负性心理反应，减轻精神压力的目的，结合心理疏导，阻断心身疾病中的“心－身”恶性循环，以达消除症状，治愈疾病，最终恢复社会功能的良好效果。

6小结

心身疾病是情绪障碍伴单系统或多系统的功能性或病理性疾病，很难用单一病名诊断，并且证候多样［12］。对此，徐老师常言，心身疾病临证辨治，要于复杂多样的症状中抓主症，审症求因，遵循中医学辨证论治，秉承病、证、症三位一体的辨证体系:以证为本，以病为枢，以症为标，辨病与辨证相结合，分清缓急、标本兼顾。徐老师强调心身并治原则［13］，坚持3个治疗目标:消除心理社会刺激因素，消除心理学病因，消除生物学症状［14］。徐老师尤其注意倾听患者的诉说，使心身疾病的诊治过程，变成医患共同参与的多向交往过程，以患者为中心，追求心身完整，为患者提供必要的人文关爱环境、心理支持和治疗，从而达到“心身”协调，真正体现了疾病诊治过程中“以人为本”的理念［15］，对现下紧张的医患关系具有指导意义。

来源：辽宁中医杂志作者：郑莉明朱艳芳敖海清徐志伟