不寐亦称失眠 病机探讨中医病案举例

来源：中国中医药报　作者：卢世秀苏凤哲
 

　　不寐亦称失眠，古称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”。路志正治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。实者或因气滞，或因湿（痰）阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。路志正临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。

　　五脏之神、魂、魄、意、志，分别由五脏之气所化生，任何原因使五脏功能失调，皆可引起五神的变化而导致不寐，而五脏之中，路志正尤重视脾（胃）。兹将其从脾胃治不寐的临床经验总结如下。

　　病机探讨

　　路志正认为，脾胃居于中焦，上连心肺，旁邻肝胆，下接肾命，是人体阴阳、气血、水火、气机升降之枢纽，交通之要道，故提出了脾胃“持中央以运四旁”的理论。所以脾胃有病，最易影响其他四脏。从五行关系来看，脾（胃）与心和肝的关系较为密切，脾属土，心属火，肝属木，脾与心是母子相生的关系。脾与肝是相克关系，心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二脏与人的精神意识活动关系最为密切，而脾（胃）的病变最易影响心、肝两脏的功能活动，从而出现不寐。从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。

　　从虚来说，脾胃属土，主受纳运化水谷精微，化生气血，以养五脏。若脾胃虚弱，运化失职，精微化生无源，则其余四脏皆失其养，心肝血虚，神失所养，不寐由生。诚如清·马培之所云：“脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐”。从实来说，或因气滞，或因湿（痰）阻，影响脾胃气机，升降失常，或痰湿郁久化热，均可扰动心神，致心神不宁而不寐。另外，饮食不节，嗜食肥甘辛辣，或饱食无度，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰热，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，亦可不寐。如《张氏医通》所云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。

　　分型论治

　　脾胃虚弱，血不养心：脾胃虚弱，化源不足，气血两虚，心神失养，证见入眠困难，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，体倦乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱等。治宜健脾和胃，养血安神，路志正多用归脾汤或养心汤合酸枣仁汤等化裁，常用药物有：参、芪、白术、茯苓、茯神、小麦、当归、白芍、柏子仁、炒枣仁、五味子、生地、沙参、麦冬、远志、夜交藤、竹半夏等。其用药特点是健脾胃而不壅滞，补心血而不滋腻，用药量少而药性平和，通过健运脾胃、调养气血而达到宁心安神的目的。对于脾胃虚弱，生化无源，致阴血不足、月经不调者，兼用养血调经之法；对于脾胃失和伴肝肾不足者，并用滋补肝肾、交通心肾之法。

　　脾虚不运，痰湿阻滞：脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，积湿成痰，痰湿壅遏，心神不宁。证见寐而不实，伴头昏沉重，胸闷痰多，嗳气纳呆，腹胀便溏，舌苔白腻，脉濡滑等。治以健脾化湿，宁心安神。路教授常用六君子汤合涤痰汤或温胆汤化裁。药用：党参、白术、茯苓、茯神、竹半夏、枳实、竹茹、胆星、厚朴花、炒杏仁、炒薏苡仁、远志等。路教授对药味的寒热、补泻等性能，常细心斟酌，时刻注意温补脾胃而勿生热，化痰燥湿而不伤阴，故常于方中佐入茵陈、黄芩等以清热，以及炒麦冬、炒白芍等益阴之品。若兼有肝郁者，则兼用素馨花、玫瑰花、合欢花等药。若出现瘀滞之象者，加入竹节参、当归等活血之品。

　　脾虚湿阻，痰热扰心：宿食停滞，酿生痰热，或脾虚不运，湿浊阻滞，蕴久化热，扰动心神。证见夜寐不安，心烦不宁，心悸易惊，胸闷痰多，脘闷纳呆，恶心口苦，大便不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数等。治当清热化痰，降浊宁心。路志正常用蒿芩清胆汤、小陷胸汤、半夏泻心汤或涤痰汤化裁。药用黄芩、茵陈、青蒿、黄连、竹半夏、竹节参、竹茹、竹沥汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若热伤阴血，兼有阴血不足，兼见不寐健忘，口燥咽干，面色不华，或手足心热者，常酌选太子参、麦冬、五味子、知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒枣仁等，但路志正是在权衡阴伤及湿热二者程度轻重的情况下选择药物并确定用量的。方中也常加入重镇安神之品，如紫石英、生龙牡、珍珠母等。

　　胃腑不和，心神不宁：饮食不节，肥甘厚味，伤及脾胃，宿食停滞，酿生痰浊，痰食阻滞，胃气不和，致心神不安，证见夜寐不宁，辗转反侧，胃脘胀满，嗳腐吞酸，恶心纳差，舌红苔厚，脉滑或滑数等。治当消食导滞，和胃降浊。路志正常用保和丸、枳术丸、温胆汤等加减化裁，药用炒三仙、莱菔子、枳实、半夏、陈皮、生白术、茯苓、竹茹、厚朴、五谷虫、素馨花、娑罗子等。若食滞生热者，加用黄连、黄芩、茵陈等清热之品。

　　病案举例

　　病案一

　　患者，女，59岁。2008年3月12日初诊。诉不寐1年，近期因工作繁忙，情绪不佳，症状加重，刻下症见：难以入眠，寐而不实，寐中易醒，常在凌晨3时被逆气呛醒，伴泛酸，腹胀便溏，日便1~2次，甚至3~4次，近日便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黄，舌体瘦，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。患者脾胃素虚，运化失常，复因劳累，情绪不佳，气机不畅，则脾胃升降失常。治以健脾益气，理气化浊。药用：太子参15克，莲子肉15克，生白术18克，炒山药15克，姜半夏12克，黄连8克，吴茱萸3克，茯苓30克，素馨花12克，婆罗子10克，白芍12克，炙甘草6克，水煎服。嘱忌生冷油腻，少食多餐，忌恼怒。药后睡眠改善，诸症减轻，后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余，睡眠恢复正常。

　　本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响，患者脾胃素虚，湿浊阻滞，加之情志不畅，致心神不宁，睡眠不安。脾胃虚弱，水湿不运，故腹胀便溏。浊气不降而上逆故气呛泛酸等。故治当健脾和胃、理气化浊。方用四君子汤、左金丸、半夏泻心汤合用，佐疏肝理气之品，兼调气机，故收桴鼓之效。从中可窥路志正临证灵活、审机论治的辨证思想。

　　病案二

　　患者，男，51岁。2009年1月20日初诊。诉不寐9个月，自去年4月以来因工作紧张而出现入眠困难、眠后易醒，醒后难寐，每晚服用舒乐安定1片可睡4~5小时，日间头昏沉，记忆力下降，午休时汗出，腹胀便溏30余年，进食油腻或牛奶则加重。舌红苔薄黄腻，脉左弦细右弦滑。患者脾胃素虚，湿浊宿食停滞，气机不畅，致胆胃不和，心神不宁。治疗当健脾和胃、温胆宁心。药用：五爪龙20克，西洋参10克（先煎），炒白术15克，炒山药15克，枳实12克，竹茹12克，竹半夏12克，黄连10克，素馨花12克，藿苏梗各12克，炒柏子仁18克，炒白芍12克，炒防风12克，仙鹤草15克，炒杏仁30克，炒薏苡仁30克，炒生龙牡各30克（先煎）。14剂。水煎服，每日1剂。又用天麻12克，蝉衣10克，珍珠粉5克，黄连5克，广木香8克，炒枣仁20克。共为细末，每次1.5克，冲服，每日2次。连续服用上方41剂，睡眠明显改善，停用舒乐安定后，每夜可睡6~7小时，中午可睡40分钟。

　　本患者脾胃素虚，湿浊阻滞，气机不畅，胆腑不利，胆胃不和，故食油腻即便溏，精神紧张则症状更重，影响神明则夜不能寐。路志正用健脾化湿、温胆和胃之法，一方面健脾和胃化浊，一方面清利胆之郁热，使脾胃调和，肝胆疏利，神能守舍，故睡眠改善。

　　小结

　　路志正认为，五脏功能失调皆可引起五神的变化而发生不寐，而五脏之中，尤以脾（胃）脏最为重要。脾胃病变或脾胃虚弱，气血不足，心神失养，或中焦失运，蕴湿成痰，痰热扰心等，均可导致心神不宁而不寐。路教授临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的，充分体现了其重视脾胃的一贯思想。（卢世秀北京大学首钢医院苏凤哲中国中医科学院）