古方方剂治疗失眠病机分析

古方，简方，仍不失其活力。

被誉为“失眠第一方”的半夏秫米汤乃《黄帝内经》十三方之一。该方调和营卫，化痰通利中焦枢机，交通阴阳，引阳入阴，治疗失眠效果好。现代以此方为基础加味治疗各型失眠均可收效，尤其对重症失眠或有“覆杯即寐”之效，但宜大剂量使用。方中半夏当用生半夏，用量在30～90g，秫米可以大剂量薏苡仁代替，用量在30～60g。为防止半夏中毒，宜长时间煎煮或配伍生姜。

半夏合秫米为《黄帝内经》十三方之一的半夏秫米汤。《灵枢·邪客》谓：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。此方对后世治疗失眠产生了极其深远影响，被誉为“失眠第一方”。张景岳谓此方“治久病不寐者神效。”吴鞠通很重视此方，在《吴鞠通医案》多案中有所运用。现代临床报道以该方化裁治疗各型失眠均取效，尤以重症失眠疗效佳，或可“覆杯即寐”，且不易产生药物依赖性。实验研究表明该方确有镇静催眠、抗抑郁作用，可改善小鼠抑郁行为，认为其取效机制与升高脑内5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的含量有关；可改善睡眠剥夺大鼠焦虑行为、好奇度降低及空间学习记忆能力。兹就该方治疗失眠病机、药味组成及煎服法等进行探析。

1.方剂治疗失眠病机分析

1.1 调和营卫 

关于失眠，《黄帝内经》称之为“不得卧”“目不瞑”“卧不安”“不眠”等。《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《灵枢·营卫生会》曰：“营在脉中，卫在脉外，五十而复大会，阴阳相贯如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是元已，与天地同纪。”“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《灵枢·邪客》曰：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（满）；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”营卫之气的正常运行，卫气由阳入阴，是人体生理睡眠节律维持的根本。而方后经文云：“其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。”汗出即营卫和的体现，表明本方确有调和营卫作用。

1.2 化痰安神 

脾主运化水谷精微和水液，脾胃受损则痰湿内生，痰邪留于经络，经络不通，阳不入阴，则失眠。周学海《形色外诊简摩》述：“或痰饮格于中焦，痰据于阴，令人不寐。”《温病条辨》下焦篇注按：“不寐之因甚多，有痰饮扰心者。”王绍隆《医灯续焰·不寐》述：“痰饮停中，烦惑不合目者，宜《内经》半夏汤、导痰汤之类。”而且方中主要药物半夏能化痰，因而该方具有化痰安神作用。

1.3 通利中焦枢机，交通阴阳 

《素问·逆调论》言：“阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气不下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”并提出“胃不和则卧不安”的理论。李中梓注释：“凡人之寤寐由于卫气，卫气者昼日行于阳，则动而为寤，夜行于阴，则静而为寐。胃气逆上，则卫气不得入于阴，故不得卧。”张琦《素问释义》述：“阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧”。《类证治裁·不寐》指出：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”

半夏与秫米合用，一温一凉，相辅相行，黏滑滋燥和胃，胃气以降为顺，脾胃为升降枢纽，斡旋之州，胃气降则脾气升，清阳得升，浊阴得降，痰湿得祛，则上下阴阳和也。正如原文曰：“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也。”近代医家张锡纯《医学衷中参西录》也提到：“半夏秫米汤原甚效验，诚以胃居中焦，胃中之气化若能息息下行，上焦之气化皆可因之下行。半夏善于降胃，秫米善于和胃，半夏与秫米并用，俾胃气调和顺适，不失下行之常，是以能令人瞑目安睡。”

2.方剂组成

2.1 半夏 

该方仅以半夏与秫米二味组成，方简意深。方中半夏其药材系以天南星科植物半夏的块茎入药，此为《中国药典》2015年版一部收录的唯一正品半夏药材。半夏一药，生当夏半，即夏至前后，取类比象，为大自然阴阳交会之期，有引浮越卫阳入阴的独特功效，用于阳不交阴之不寐，尤为中肯。此外，半夏辛散之性有助于利窍而接引阳气，服药汗出后，使阳气出入之道更加顺畅。正如清代邹澍《本经疏证》所云：“半夏味辛气平，体滑性燥，故其为用，辛取其开结，平取其止逆，滑取其入阴，燥取其助阳。而生于阳长之会，成于阴生之交，故其为功，能使人身正气自阳入阴。”现代药理研究表明，法半夏有良好镇静神经中枢作用。半夏乙醇成分具有镇静、催眠和抗惊厥作用，与γ-氨基丁酸（GABA）能系统有关。

清代吴鞠通临证治失眠半夏每重用一至二两，其效颇显。黄仕沛在《经方亦步亦趋录》中指出，吴鞠通用半夏汤特色，一以“胃不和”为依归，二要重剂，常重用45g，甚至60g，三要坚持用药。现代临床医家也倡用大剂量30～90g，至于炮制品种，清半夏、法半夏、姜半夏均有选用，认为量大是本方获效关键，非量大力专而不为功。若视半夏有小毒，望而生畏，以常规用量投之，往往功效不著。半夏或先煎2h，或配伍生姜，并无不良反应。观原方所用半夏剂量为五合，折合成现代剂量约60g，也属于大剂量使用。

方中半夏，笔者倡用生品。观原方所用为“治半夏”。朱鹏举认为“治半夏”乃“冶半夏”之形误，即将半夏弄碎入药，与今天所用生半夏并无二致。况《伤寒论》方中半夏只言一“洗”字，也是生品。名医姜春华曾指出：“生半夏固然有毒，但一经煎煮，则生者已熟，毒性大减，何毒之有？半夏生用，非但无毒且药性混全，力大效速。”当代不少医者亦善用生半夏疗疾，取得满意效果，无不良反应。因此，方中半夏可以生品大剂量使用，只要用法得当，不会中毒。

2.2 秫米 

原方中秫米一升，折合现代剂量约合120g。秫米甘凉益阴，通利大肠。《灵枢·五味篇》谓：“如脾病宜食秫米饭……故秫米即能和胃安神，又能健运脾阳。”《名医别录》曰：“治胃不和，夜不得眠。”《温病条辨》曰：“秫米秉燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及。”

秫米为何物？

自古医家对“秫”有不少论述，认识不一。一者认为秫米为黄黏米，如张景岳、李时珍等医家谓秫米为“糯小米”“黏粟”“糯粟”“黄糯”，即黄黏米。张景岳《类经》注为：“糯，小米也。即黍米之类，而粒小如黍，可以作酒，北人呼为小黄米。其性味甘黏微凉，能营养补阴。”《本草纲目》论述：“秫字篆文，象其禾体柔弱之形，俗呼糯粟是矣。北人呼为黄糯，亦曰黄米。”一者认为秫米为黏高梁米。如明代官修本草《本草品汇精要》引《本草图经》曰：“秫乃粟之黏者也，其苗高丈许，有节如芦，茎中有瓤，类通脱木而小白，叶长一二尺，实生茎端作穗。江南谓之粟，北土所谓萄萄者是也。然有二种，其黏者为秫，可以酿酒；不黏者为粟，但可作糜食耳。”清代吴鞠通及近代张锡纯认为秫米当为黏高粱。《新华字典》《现代汉语词典》《辞海》《中华本草》均将秫解释为黏高粱。而且，现在山东、河北等地，对高粱仍以秫相称，高粱杆称“秫秸”。《中华本草》谓高粱“健脾止泻，化痰安神。”现代临床医家多用高粱米。因此，秫米可视为高粱。

吴鞠通在《温病条辨》中指出，方中秫米可用薏苡仁代替，他认为：“半夏逐痰饮而和胃，薏苡仁秉燥金之气而成，故能补阳明燥金之不及而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至。”李红艳等研究表明，薏苡仁传统煎煮法制备样品具有镇静作用，作用大小与剂量呈正相关。故现代临床医生常因药房不备高粱米，而遵吴鞠通意以大剂量薏苡仁代替，一般用量为30～60g。

3.关于煎药法

煎服法对药物疗效有一定影响。原文记载本方用法为：“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”

《内经知要·病能》云：“千里流水，取其流长源远，有疏通下达之义也。扬之万遍，令水珠盈溢，为甘澜水，可以调和阴阳。”苇薪炊之，张骥《内经方集释》云：“苇火徐炊，火不盛而势缓”，即小火久煎，目的是为了减轻半夏毒性。“令竭为一升半”，即浓缩药液，二则更利于药物作用的相互融合，增强交通阴阳作用。“去其滓，饮汁一小杯”，服药量少，以减轻脾胃负担。根据现代临床实际，本方水煎服，小火久煎，煎好药液后滤去药渣，再浓缩至一小杯饮用。

4.总结

综上，半夏秫米汤乃《黄帝内经》十三方之一，是治疗不寐证之祖方，尤其对重症失眠疗效佳，有调和营卫、通利中焦枢机、交通阴阳、引阳入阴作用，能够维持正常睡眠节律，但大剂量使用方有良效。方中半夏可用生品，用量在30～90g。秫米可用大剂量薏苡仁代替，用量在30～60g。为防半夏中毒，宜小火久煎或配伍生姜。

［基金项目］山东省中医药科技发展计划（编号：2013-029）

［通信作者］刘西建（1971-），男，山东济宁人，博士，副教授，主要从事方剂效用机制及针药结合研究。