健脾理气加活血化瘀治慢性萎缩性胃炎

赵某，男，45岁。因上腹部胀痛反复发作10月入院，胃镜示：轻中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。刻下：患者上腹部胀痛不适，进食后症状加重，口干，无嗳气呃逆，无口苦，无恶心呕吐，无胃灼热反酸，无心慌胸闷，无潮热盗汗，纳食不香，夜寐欠安，小便尚调，大便2日一行，质软色黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。近段时间体重减轻约10千克。患者初入院后考虑为脾虚气滞，给予健脾理气之品，但患者上腹部胀痛不适一直未有明显缓解。后给予红花注射液活血化瘀，并在健脾理气之基础上，加用活血化瘀药物。

处方：党参、陈皮、姜半夏、苏梗、炒枳壳、延胡索、鸡内金、炒白术各10克，炒白芍30克，炙甘草5克，莱菔子15克，焦山楂、焦神曲各12克，桃仁10克，仙鹤草15克，3剂，水煎服。另以红花10克，鬼针草15克，仙鹤草15克，虎杖15克，浓煎泡脚，每日1次；芒硝1千克布包敷脐，每日1次。3日后患者上腹部胀痛不适明显缓解，饮食睡眠均有明显好转，遂带药出院。继续用药3月后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。

按：慢性萎缩性胃炎是消化系统常见病，以黏膜固有腺体萎缩和肠上皮化生倾向为特征，其病势的缠绵难愈及癌前病变的定位是使大多数患者反复就诊的原因。此病大多见于中医“胃痛”“痞满”等范畴，病位主要在脾、肝、胃，病机多为虚实夹杂，气血失调。《内经》提出：“阳明多气多血。”多血则易伤及脉络而出现血瘀；多气则易于气郁化热，气不通则血行不畅，血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅。该病缠绵难愈，“久病入络”“久病必瘀”。国医大师徐景藩亦认为病初在经属气，病久在络属血，可见慢性萎缩性胃炎病久患者必定有血瘀的存在。此病胃镜下的表现为胃黏膜充血水肿，色黯或灰黯，红白相间而以白为主，黏膜变薄，粗糙不平，或呈隆起结节等，均提示本病明显存在瘀血征象。因血瘀导致局部缺血缺氧，从而促使腺体萎缩、化生、增生甚至恶变。故不一定要见舌质紫黯才用活血之药，也不一定有痛才用活血之药，舌黯是血瘀的早起外侯，临证中除了注意患者舌质的变化，舌暗有紫气者、舌下静脉曲张者，都可以适当应用活血化瘀药物，往往可以取得良好效果。

治疗上来说，活血化瘀使血运流畅，气为血帅，血为气母，血运则气行，气畅则血通，两者相互为用，相得益彰。现代药理研究亦证实，活血化瘀药能显著改善微循环，其主要机制有以下3个方面：（1）改善微血流，使流动缓慢的血流加速；（2）改善微血管，解除微血管痉挛，减轻红细胞瘀滞和汇集；（3）降低毛细血管通透性，使渗出减少。此外，活血化瘀药还能调节组织的修复与再生，促进胃壁细胞黏液分泌，增强黏膜的保护能力以及抗炎等作用。

《医学入门》云：“盖痞皆从血中来，但伤寒从外之内，宜以苦泄，杂病从内之外，宜以辛散，人徒知气之不运，而不知养阴调血。”此患者治疗之初之所以效差，是因为没有充分认识到血瘀在慢性萎缩性胃炎治疗中的重要性及全程性。虽然患者舌脉均没有提示明显的血瘀之象，但患者每日为腹胀所苦，仔细查体又无阳性体征。这正印证了《金匮要略》所言：“腹不满，其人言我满，为有瘀血也。”给予活血化瘀之药后，患者气血顺畅，胀痛自然消失。口服汤药健脾益气、活血化瘀；足浴方中使用鬼针草，此药具有凉血散瘀之功，民间用鲜品可治胃气痛；敷脐方以芒硝逐瘀，其透皮吸收能力佳，并宗“六腑以通为用”之旨。诸法并举，活血之功彰显，从而改善胃黏膜血供，萎缩可愈。(郭尧嘉李雪峰)