郁证嘈杂论

嘈杂又称嘈心、嘈烦、心嘈、火嘈、痰嘈、酸水浸心而嘈、脘中饥嘈、咧心、心嗜、心刺、鹘突(《伤寒论辑义》)等。元代朱丹溪《丹溪心法·嘈杂》始将嘈杂作为病名对待，明清医家对其诊治有所发挥。《实用中医内科学》［1］将嘈杂附于吞酸后，指出郁怒伤肝、肝胃不和或思虑劳伤心脾均可致嘈杂，并分为气郁痰滞、痰热内扰、脾胃虚弱、营血亏虚四种证型，分别用越鞠丸、黄连温胆汤、香砂六君子汤或益胃汤、归脾汤进行治疗。《中医病证诊断疗效标准》［2］将嘈杂作为郁病气郁化火证的表现之一。由此不难看出嘈杂可起于七情不遂之端倪。事实上，嘈杂确是郁证的常见表现之一［3］，试系统分析如下。

1嘈杂的病证特点

东汉张仲景《伤寒杂病论》通过对百合病与脏躁的临床表现记载，描述出郁证的典型特征:“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数……妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”一方面，“身形如和”(外观并无明显异常，或相当于并无器质性病变之意);另一方面，种种不确定的躯体症状繁杂多变，“如有神灵者”或“象如神灵所作”。这些描述正是郁证的临床特征之所在。

归纳明代医家唐椿《原病集》、虞抟《医学正传》、张介宾《景岳全书·嘈杂》、徐春甫《古今医统大全·嘈杂门》，以及清代医家潘楫《医灯续焰·嘈杂》、程国彭《医学心悟·嘈杂》、李用粹《证治汇补·嘈杂》、丹波元坚《杂病广要·内因类·痰涎》所述，嘈杂通常具有以下三个特征:一是其症状表现为似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣，或作或止，其发如饥欲食、得食暂止、食已复嘈，腹中空空，若无一物;二是伴有神情不安的表现，如烦杂不安、躁扰不宁、烦沸杂乱、胸膈懊憹(懊恼)不自宁，或倏尔腹中如火发，或胸隔一时如火烘炙有若热辣不宁之状，以至于莫可名状;三是嘈杂或兼嗳气、吞酸、干呕、恶心、痞满、胃痛等脾胃病症状，甚或伴随脾胃病以外的临床表现。由于嘈杂本身就是一个难以描述的自我感觉症状，如再伴随情志类表现甚或种种不确定的躯体症状，则基本符合郁证的临床特征或具有郁证的色彩。郁证性嘈杂可见于精神心理因素引起的胃食管反流病［4-6］、慢性胃炎［7］、消化性溃疡［8］及功能性消化不良［9-10］、功能性烧心［11］等疾病，亦可见于抑郁症、焦虑症、神经衰弱以及胃神经官能症等［12-15］。精神紧张、抑郁等不良情绪可诱发嘈杂［16-18］，其部分机制也许与胃酸过多、胃肠动力紊乱、胃黏膜受损、迷走神经兴奋有关［7，19］。

2嘈杂的病因病机

2．1肝胃不和嘈杂嘈杂由肝气肝火犯胃所致，而肝病多是因七情内伤而起的郁证。

明代周慎斋《周慎斋遗书·嘈杂》谓:“嘈杂，是脾虚肝火得以乘聚也。”清代医家对于嘈杂属于肝胃不和的病机多有发挥。叶天士《未刻本叶氏医案》载:“木火郁于中焦，脘痛嘈杂。”黄宫绣《脉理求真·添加四言脉要》载:“嘈杂嗳气本属脾气不运，故切忌脉弦急，恐木克土故也。”何梦瑶《医碥·嘈杂》载嘈杂“由肝火乘于脾胃，土虚不禁木摇，故烦扰不安”。陈士铎《辨证玉函·吞酸》载嘈杂乃“脾受肝火之侵多属于阴，胃受肝火之犯多属于阳耳。犯于阳者，心中嘈杂如火之焚，饮之水而辄吐，吐水必黄绿之色，如醋之酸而不可闻者也。方用解酸汤治之，此方之妙，皆舒肝之圣药，而又解其火郁之气”。

肝胃不和嘈杂为肝木克土所致，属肝胃同病、病郁同存。

2．2单纯肝病郁证嘈杂如果说肝胃不和嘈杂属于肝病郁证与脾胃病互为因果之病郁同存，那么肝病嘈杂则属单纯郁证而可与脾胃病无涉。清代一些医家认为因郁而起的肝病本身可有嘈杂的表现。例如，清代吴金寿《三家医案合刻·卷二》将嘈杂视作肝火上炎之果:“心中嘈杂如饥，此肝火上炎所致。”

清代《也是山人医案·嘈杂》载:“冯(四一)，经半月一至，夜嘈痛，此属肝阴久亏，肝阳化内风冲突所致。”以生地黄、麦冬、柏子仁、清阿胶、丹参、茯神、生白芍、牡蛎治之。其认为夜嘈或五更嘈为肝病郁证表现，故治用养心安神、柔肝益阴之药。清代何其伟《医学妙谛·三消症章》也载有以生地黄、清阿胶、茯神、天冬、紫丹参、白芍治“肝阴虚发嘈(妇人半日一发，夜则更甚)”。二者证治大同小异。

清代王旭高《王旭高临证医案·肝风痰火门》载:“苏，肝阴久亏，风阳上扰不熄，头顶目珠皆痛，痛则心嘈难过，漾漾如呕，多烦少寐，大便燥结。高年当春分节阳升勃勃之际，自宜育阴熄风，镇逆宁神。”从以上所载证治来看，此等嘈杂似属肝病所致而非属肝胃不和之病郁同存，而肝病嘈杂多因郁而起。换言之，嘈杂不仅可见于脾胃病，也可见于肝病，为七情内伤所致，病机包括肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足等。

2．3思虑伤及心脾嘈杂如果说单纯肝病郁证嘈杂难以完全排除肝木克胃的可能性，那么思虑伤及心脾可致嘈杂的事实可以明证嘈杂可因于郁而属于郁证的表现。

明代龚廷贤《寿世保元·嘈杂》中记载一例思虑伤及心脾导致血虚嘈杂的个案:“一人多思虑，以致血虚，五更时嘈杂是也，宜以四物汤加香附、山栀、黄连、贝母。”有鉴于此等临床事实，龚廷贤在《万病回春·眩晕》中将思虑伤及心脾可致嘈杂上升为理论:“临事不宁，眩晕嘈杂者，此心脾虚怯也。”并在《万病回春·虚劳》中进一步认为郁证性虚劳也可以发生包括嘈杂在内的种种临床表现:“虚劳者，多因气结、忧思惊恐，或清欲动心，或经水不调，变成诸病。上盛下虚，脚手心热，或皮焦骨热，或午后怕寒、夜间发热，或日夜不退，盗汗减食，嘈杂怔忡，呕哕烦躁，胸腹作痛，饱闷作泻，痞块虚惊，面白唇红。”其将嘈杂与怔忡并列，且罗列了种种脾胃病以外纷繁多彩的表现，可知此种嘈杂已非单纯脾胃病，乃是郁证性虚劳的表现之一［20］。持此观点的医家不在少数。明代孙文胤《丹台玉案·痞块门(附嘈杂附呃逆)》认为嘈杂关乎心脾:“凡嘈杂皆因心脾二经虚火发动，两手寸关脉来弦滑是也。”清代程杏轩《医述·嘈杂》载:“五更嘈者，乃思虑伤血所致。”

清代叶天士《临证指南医案·调经》有一段记载颇值玩味:“顾(二八)，病起经阻，形容日瘦，嘈杂刻饥，心腹常热，此乃悲惋离愁，内损而成劳，阴脏受伤，阳脉不流，难治之症，必得怡悦情怀，经来可挽，但通经败血，断不可用。”明示悲惋离愁或伤心脾之血终成虚劳而致嘈杂、消瘦、闭经等症，治此“必得怡悦情怀”。说明叶天士已经充分认识到运用非药物开导情志方法治疗郁证性嘈杂的重要性和必要性。

或曰，“心脾虚怯”“心脾二经虚火发动”之脾病岂非亦属脾胃病范畴也哉?笔者以为中医脾病存在两种类型:Ⅰ类脾病是因脾与胃脏腑互为表里而表现为非郁证性脾胃病，如参苓白术散主治之脾虚泄泻之类;Ⅱ类脾病是思虑伤及心脾而表现为单纯郁证或郁证性病证，如归脾丸主治不寐证之类。Ⅰ类脾病可沿习惯称之为“脾胃病”;Ⅱ类脾病不妨称之为“脾心病”。两类脾病既可单独出现，也可合并或交互出现，其鉴别要点是:脾胃病症状如由情志因素引起、伴有情志类临床表现甚或伴有脾胃病以外的广义郁证表现、且从郁论治有效，此等脾病即属Ⅱ类脾病(脾心病);否则，当属Ⅰ类脾病(脾胃病)。

2．4六郁嘈杂以痰为主南宋陈言《三因极一病证方论·痰饮叙论》认为内伤七情可以产生痰饮:“内则七情泊乱，脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，为内所因。”朱丹溪受此影响，创六郁学说，认为嘈杂易受六郁尤其是痰郁的影响而发生。

明代张洁《仁术便览·痰病》认为痰饮为患，除了可致喘咳、呕利、眩晕外，还可有“心嘈杂”。明代董宿《奇效良方·痰饮通治方》指出七情内伤致痰饮生成可发生嘈杂等郁证:“其或喜怒哀乐不中节，起居饮食失其常，皆令荣卫否龃，气血败浊，为痰为涎为饮诸证生焉。结伏于胸膈则眩运，嘈忪忡悸，癃闭痞膈，喘嗽气急。”“嘈忪”即心嘈，常与忡悸一起出现，则难以单纯脾胃病来说明。

清代吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》认为气郁为痰湿诸郁之本而致嘈杂等百症丛生:“夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，病从何生?若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，百病丛生。”以上郁证性嘈杂病因病机常可交互出现。如清代张璐《张氏医通·嘈杂》谓:“嘈杂与吞酸一类，皆由肝气不舒，木挟相火乘其脾胃，则谷之精微不行，浊液攒聚，为痰为饮。”其论即是指肝胃不和与痰郁病机复合存在。

3嘈杂的治疗方药

3．1现代中医治疗近年来临床报道嘈杂的病机涉及肝胃不和、肝郁犯胃、肝胃郁热以及胆胃不和、痰热扰中等，常用的方药如丹栀逍遥散［16］、逍遥散合安神定志丸［3］、四逆散［16，21-22］、小柴胡汤合四逆散［23］、越鞠丸合左金丸［3］、甘麦大枣汤合左金丸［3］、柴胡疏肝散合左金丸［3，17，19，24］、化肝煎合左金丸［19，23］、温胆汤［19，23-26］等，涉及的治法有疏肝泄肝、健脾和中、养心安神［3］、安胆宁心［25］、化痰清火等。

3．2古代中医治疗除了上述叶天士“怡悦情怀”等非药物情志疗法外，以下古代针对嘈杂的治法方药也可印证郁证性嘈杂之存在。

3．2．1疏肝理气解郁类《类证治裁》《证治汇补》《顾松园医镜》以逍遥散治疗嘈杂。

《万病回春》以平肝顺气保中丸(香附、川芎、陈皮、白术、枳实、黄连、吴茱萸、神曲、麦芽、木香、栀子、莱菔子、半夏、茯苓、竹茹、砂仁、干生姜、炙甘草)“治郁火伤脾，中气不运，胃中伏火，郁积生痰，致令呕吐、吞酸嘈杂、心腹胀闷。常服顺气和中，开胃健脾，倍进饮食，化痰消滞，清火抑肝”。

《辨证玉函·吞酸》以解酸汤(柴胡、白芍、苍术、炒栀子、茯苓、陈皮、厚朴、神曲、砂仁、枳壳、香附)治疗肝火犯胃之心中嘈杂如焚。

《医学入门》以香连丹(香附、黄连、神曲)“治久郁心胸痞痛，或嘈杂干噎吞酸”。

3．2．2健脾养心补益气血类《古今医统大全》《医学入门》《万病回春》《寿世保元》《证治汇补》《医碥》《碎玉篇》等古籍多以健脾养心、补益气血法治疗嘈杂，主要方药如四物汤加味、当归补血汤(当归、芍药、生地黄、熟地黄、人参、白术、茯苓、麦冬、山栀子、陈皮、甘草、辰砂、乌梅、炒米、大枣)、养血四物汤(当归、川芎、白芍、熟地黄、人参、白术、白茯苓、半夏、黄连、栀子、甘草)、茯苓补心汤(当归、川芎、白芍、熟地黄、陈皮、半夏、白茯苓、桔梗、枳壳、前胡、干葛、紫苏、人参、木香、甘草、生姜、大枣)、归脾丸等。

3．2．3行气开郁化痰类《证治准绳》《寿世保元》《医学入门》《医林正印》《类证治裁》等以越鞠丸或痰火越鞠丸(海石、胆南星、瓜蒌仁、栀子、青黛、香附、苍术、川芎)治疗六郁嘈杂。

《万病回春》以清郁二陈汤(陈皮、半夏、茯苓、香附、黄连、栀子、苍术、川芎、枳实、神曲、白芍、甘草、生姜)“治酸水刺心及吞酸嘈杂”;以化痰清火汤(南星、半夏、陈皮、黄连、黄芩、栀子、知母、石膏、苍术、白术、白芍、甘草、生姜)治痰火嘈杂;以消食清郁汤(陈皮、半夏、茯苓、神曲、山楂、香附、川芎、麦芽、枳壳、栀子、黄连、苍术、藿香、甘草、生姜)治嘈杂闷乱恶心、发热头痛。

4结论

嘈杂是颇具中医特色的病证之一。作为患者的自觉感受，嘈杂症状本身具有郁证不定愁诉的特性，若因七情五志诱发加重并伴有情志类临床表现，即可初步诊断为郁证性嘈杂;倘若伴有脾胃病以外纷繁多彩的广义郁证临床表现并从郁论治有效，更可确诊嘈杂属于郁证无疑。

郁证性嘈杂有病郁同存与单纯郁证之分。病郁同存嘈杂为郁证与脾胃病同时存在，治疗需要调理脾胃与解郁并举;单纯郁证嘈杂为肝病、为心病、为Ⅱ类脾病(脾心病)，治疗但须从郁论治，包括疏肝解郁、清泄肝火、养心健脾、益气补血安神、顺气化痰，以及情志疏导等非药物治疗方法。

来源：上海中医药杂志作者：蒋健