头顶剧痛反复发作 中医方药讨论

来源：中国中医药报　作者：张霞
 

　　病例介绍

　　王某某，女，49岁。2017年8月31日来诊。诉：反复发作性右侧头顶剧痛10余年，加重1周。患者10余年前开始出现发作性头右侧及头顶剧痛伴胀、跳动样痛，发作时头右侧头顶皮肤变厚、变软“就像能按出水来的感觉”，伴有呕吐，发作前会突然鼻腔极干燥、热，需自行用凉水冲洗。每次发作需要服用“感康胶囊（含对乙酰氨基酚0.25克，盐酸金刚烷胺0.1克，咖啡因15毫克，人工牛黄10毫克，马来酸氯苯那敏2毫克）”。近几年发作时不呕吐。此次发作头右侧头顶剧痛，服感康胶囊一周后头痛略减，伴恶心、胸闷。目前仍有头胀痛，伴头沉重感，发蒙不清醒，口苦，目赤，面红，眼球胀，易急躁，双耳痒、闷、堵、沉感，右耳少许灰白色分泌物，夜眠差，入睡困难，梦多，夜间2~3点因胃脘不舒，似饥饿感而醒，醒后再睡，睡眠浅，胸闷气短，易疲乏，大便不成形，每日1行，小便黄、有灼热感，口唇左下有边长3~5毫米三角形状黑褐色色素沉着。烘热、出汗已经3年。曾患高血压病史10年，血压控制尚好。3年前患双耳霉菌化脓性中耳炎、外耳道炎。绝经3年。现舌红、苔黄少津，脉沉弦。

　　辨证：厥阴风热上迫，少阳湿浊化热，阴虚。

　　方药：白头翁汤合小柴胡汤合百合滑石汤加味：白头翁6克，秦皮10克，黄连10克，关黄柏10克，葛根15克，川芎30克，蔓荆子炭15克，菊花15克，柴胡10克，黄芩10克，党参15克，清半夏15克，龙胆草10克，泽泻10克，滑石块30克，百合20克，土茯苓30克，酸枣仁30克，防风15克，炙甘草6克。7服。每天1付，水煎400毫升，分2次温服。

　　复诊：药后头已不痛，人感觉轻松，头不沉，睡眠好，未出现胃脘饥饿感，无面红目赤，胸闷气短缓解。双耳痒、闷堵、沉减轻，右耳仍少许灰白色分泌物，量较前减少。舌红，苔薄黄略腻，脉沉弦。

　　方药：白头翁汤合小柴胡汤合百合滑石汤合栀子柏皮汤化裁：白头翁6克，秦皮10克，黄连10克，关黄柏10克，葛根15克，川芎20克，菊花15克，柴胡10克，黄芩10克，党参15克，清半夏15克，滑石块30克，百合20克，土茯苓30克，防风15克，炙甘草6克，蚕沙10克，栀子10克。7服。每天1服，水煎400毫升，分2次温服。

　　三诊：药后偶有耳痒，分泌物已无，偶有耳沉、闷、堵、感，继续治疗少阳风湿热浊。

　　讨论

　　患者头痛性质属风、热，病位在少阳合厥阴交际部位，少阳为枢机之经，又与厥阴互为表里，少阳湿热不解内传厥阴化风，上迫巅顶，故出现发作性头剧痛，面红目赤，说明邪热以气分为主，波及了血分，故以白头翁汤治疗厥阴血分风热证。“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，已故伤寒大家姚荷生老先生认为得旺时愈，也会得旺时剧，所以在夜间2~3点厥阴经气旺时，肝风迫中，胃脘嘈杂不舒，似饥饿感而难受致醒。易饥不消谷似风消，是风乘脾土、消耗阴津所致，非胃火盛的消谷善饥，即所谓“合热则消谷善饥”。肝风横逆犯胃，也会出现胃气上逆的呕。胃脘嘈杂不舒似饥，似乎用乌梅丸更合适些，但患者以肝风上迫、波及血分的头痛症状为主，故仍使用白头翁汤；口苦，胸胁苦满，耳痒、沉、堵，是少阳经循行部位的风、湿、热为患；既往双耳霉菌化脓性中耳炎，外耳道炎，目前症状右耳少许灰白色分泌物，说明病性有湿浊为患。以小柴胡汤加防风、土茯苓、龙胆草、泽泻祛风、清热利湿化浊；患者绝经3年，烘热出汗，本质上有阴虚内热，阴阳失调，治疗如果滋阴则碍湿，补阳则助热，因而用养阴利湿的百合滑石汤。药后上述肝风所迫症状消失，少阳湿热浊症状减轻。二诊加了清泄湿热的栀子柏皮汤，加蚕沙以增强燥湿化浊作用。三诊时少阳湿热浊症状大减，尚未痊愈。继续治疗少阳湿浊，使热无所依，恢复少阳正常枢机功能，不犯厥阴，以期从根治愈头痛。（作者单位为北京市朝阳区中医医院）