中风后抑郁症疏肝健脾养心法

从“心-脾-肝”轴浅析中风后抑郁症病机及治法

中风后抑郁症(post－strokedepression，PSD)是中风病常见的急性或慢性并发症，是以中风后出现持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍［1］，临床以抑郁寡欢、孤僻多疑、烦躁不安、悲忧无度及失眠多梦等为主要表现，其总体发生率高达40%～50%［2］。PSD不仅限制患者参与社会家庭活动，降低生存质量，而且影响患者中风康复效果，造成不良预后，增加中风复发率、死亡率。

中医学未有PSD病名记载，但根据其临床表现当属“郁证”“脏躁”等神志病范畴。PSD继发于中风，而中风发病涉及五脏六腑，与心、肝、脾、肾关系最为紧密。此外，中风后患者多呈气虚血瘀痰蕴证候，而气、血、痰与肝、心、脾等脏腑关系密切。本文试从脏腑理论，探析肝、心、脾与PSD发病的关系。

1“心－脾－肝”轴与PSD

1.1心与PSD心为君主之官，主宰人的一切生命活动，包括精神活动等。生理功能上，心主血脉，血的生成、循行依赖心气，如《素问·五脏生成篇》云:“诸血者，皆属于心”。气血是机体感觉运动、精神活动等的物质基础，如《素问·八正神明论》曰:“血气者，人之神，不可不谨养”。心主神志，神既指人体生命活动的外在表现，也指人的思维、意识、精神活动。张景岳言:“凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也。”这表明人体对外界事物的情绪反应皆由心主宰，“情由心生”即为此理。《灵枢·本神篇》曰:“心藏脉，脉舍神”，而脉为血之府，是血液循行的通路。《灵枢·平人绝谷》又曰:“血脉和利，精神乃居”。可见，人体的神志活动与心、血脉密切相关。

中风病本由气血逆乱所致，其起病急骤，猝不及防，发病后给心无防备的患者造成巨大精神刺激。这种情况，一方面加剧气血失调，致使心主血脉功能失常，血脉不舍神，出现抑郁、悲伤等神志病变;另一方面精神强刺激，导致五志过极，损伤心神，而出现精神萎靡、神志不宁等抑郁表现，如《医宗金鉴》言:“心静则藏神，若七情所伤，则心不得静，而神躁不宁也”。此外，中风日久不愈，正气渐虚，心气不足，血行无力，瘀血内停，痹阻脉络，心失所养，心神不定，而成血郁。因此，心气血失调，心神惑乱是中风后抑郁症的重要病机，正所谓:“情志之郁，则总由乎心……”。

1.2脾与PSD脾主运化，运化水谷及水液，为气血生化之源，为后天之本。神志活动的物质基础，即精气血津液，来源于脾胃对水谷之化生。脾主统血，人体营养物质循行输布依赖脾气固摄。机体脏腑功能、神志活动正常与否，取决于中焦气血充盈，布散适宜，如《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“百病皆由脾胃衰而生也”。《灵枢·本神》曰:“脾藏营，营舍意”，营即血，而心主血脉，《医经精义》又云:“脾藏意，主思虑”，表明脾在志为思，且与心主血脉、神志密切相关，正所谓:“思出于心，而脾应之”。

中风发生后往往遗留各种功能障碍，限制患者参与社会家庭活动，不能重返工作岗位等，与病前心理形成巨大反差，致使患者情绪低落，思虑过度等不良情绪。若未能及时有效干预，长此以往，一来直接耗伤心神，致使神机不宁，出现郁郁寡欢、心烦失眠等抑郁症状;二来思则气结，气机郁滞，脾失健运，食积不化，而成食郁。中风后期，本气已虚，或劳倦过度，中焦气虚更盛，气血生化乏源，心神失养，而成郁证;或饮食不节，耗伤脾胃，运化不能，水湿内停，积聚成痰，痰湿内蕴，而成痰郁、湿郁。

1.3肝与PSD《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者，将军之官，谋虑出焉”，谋虑即为神志活动之一。肝主藏血，血舍魂，肝为魂之处，而魂乃神之变，如《灵枢·本神》曰:“随神往来者，谓之魂”。肝主疏泄，是调畅全身气机，输布精血津液的枢纽，如《读医随笔》曰:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝为刚脏，五行属木，而《灵枢·阴阳二十五人》曰:“木形之人……好劳心，少力多忧，劳于事……”，表明抑郁症好发于“木形”体质。肝在志为怒，喜条达，恶抑郁，如《医砭》曰:“百病皆生于郁……郁而不好，则皆肝木之病矣”。

情绪激动是常见的中风诱发因素，《素问·生气通天论》曰:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，表明大怒可诱发中风。同时，怒伤肝，致使肝疏泄失常，气机郁滞，瘀血内停，而成气郁、血郁，如《证治准绳·杂病证治类方第五》曰:“若肝气不足，疏泄不及，易致肝气郁结，心情抑郁不乐，悲忧善虑等”。中风起病耗伤气血，或经久不愈，致使脏腑虚衰，损及肝脏，肝气血不足，气不载血，血不守魂，而出现失眠多梦、猜忌多虑、悲喜无度等抑郁证候，如《诸病源候论》曰:“肝气不足，善悲恐，如人将捕之”。

2PSD“心－脾－肝”轴内生转化

《素问·宣明五气篇》曰:“精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧，并于脾则畏，并于肾则恐，是谓五并，虚而相并者也”。此表明脏腑功能虚衰是抑郁症发作的内因，而《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚”，中风初起常呈虚损状，中风后期亦以虚证多见，在外感六淫、饮食起居无常、劳倦过度、情志内伤等诱发下，致使肝、心、脾等脏腑功能受损，渐形成心脾虚衰，气血亏虚，肝气郁结，气滞血瘀痰蕴，而引发抑郁症发作。

心主血，脾统血，肝藏血，血的生成输布离不开此三脏，而血又为神志活动的物质基础。一方面，中风损及心脾，气血亏虚，造成肝失濡润，阴血亏虚，血不守神，而出现多虑、不寐等抑郁症状;另一方面，肝气血亏虚，气虚易滞，心气化不足，脾运化不能，加剧气血虚衰，输布失司，致使心、脾、肝皆失濡养，心不主神，脾不藏意，肝不守魂，而成心郁、脾郁、肝郁。此外，心主神志，脾藏营，肝主疏泄，神志活动虽由心生脾养，但肝气舒畅是为前提。若肝气郁结，气机不畅，久郁化火，内扰心神，易成火郁;火郁日久，耗伤气血，易成血郁。若肝气太过，木乘脾土，脾失健运，食积不化，痰湿内蕴，致使气机郁滞，瘀血内停，而成食郁、痰郁、湿郁、气郁。综上所述，正气亏虚是PSD发作的前提条件，气、血、痰、湿、瘀是PSD“心－脾－肝”轴内生转化的主要因素，肝气不足，肝气郁结是PSD“心－脾－肝”轴转化的始要病机、核心环节，并贯穿PSD病变的全过程。因此，笔者认为PSD的主要病机为中风后正气耗伤，心脾气血亏虚，运化乏力，痰瘀内蕴，肝气郁结而成抑郁症。

3疏肝健脾养心法治疗PSD

《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本”，而“心－脾－肝”轴及其内生转化是PSD发病的根本。因此，PSD的治疗应重视疏肝健脾养心法，其中疏肝为核心，健脾养心为关键，如《医贯·郁病论》曰:“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”。疏肝以气顺为目的，或补气行气，或移情开郁，或理气化痰，或活血行气，如《医方论·越鞠丸》曰:“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有”;健脾以消食除积、祛湿化痰、补益气血为要;养心以温通心阳、养血安神为主。临证还应兼顾其他病因病机，分清主次，灵活应用。

黄丽萍［3］观察柴桂温胆汤治疗中风后抑郁的效果，结果柴桂温胆汤组患者总有效率为88.9%，高于氟西汀组的66.7%(P＜0.05)，表明疏肝解郁、和胃化痰、开郁结法治疗PSD效良。韦桂梅等［4］研究则提示化痰活血解郁法结合心理干预对PSD有较好的抗抑郁作用，并能促进神经功能恢复。胡展华等［5］采用柴胡解郁汤合黛力新治疗PSD患者48例，结果提示柴胡解郁汤可与黛力新发生协调作用，既能缓解神经缺损症状，又能改善气血运行，并能抗抑郁焦虑。陈平［6］的研究表明具有益气活血，化瘀通络，舒脑安神功效的补阳还五汤加味能够改善PSD，有利于中风患者神经缺损恢复。戴晓娟等［7］发现由柴胡加龙骨牡蛎汤加酸枣仁、活血化瘀等药物组成的柴枣解郁汤治疗肝郁气滞、热扰心神型PSD疗效显著，不仅缓解抑郁症状，提高患者生存质量，且安全可靠。

4小结

正气亏虚是PSD发病的前提，“心－脾－肝”轴及其内生转化贯穿PSD发病的始终，肝气不足，肝气郁结是PSD“心－脾－肝”轴的核心环节。中风后气血亏虚，运化乏力，痰瘀内蕴，肝气郁结是PSD的主要病机。治疗以顺气为先，兼顾活血化痰，补益气血等。临床研究证实疏肝健脾养心法是治疗PSD的有效方法。

来源：辽宁中医杂志作者：詹杰谭峰