精神类疾病中医辨治的理论 五神学说

贾竑晓基于中医“五神藏”以精神症状为主辨治精神类疾病的学术思想探讨

精神系统疾病以精神症状为主，不同的精神症状组合成为诊断不同精神系统疾病的主要单元，“五神藏”理论是中医关于人类精神意识思维活动的主要理论，能解释纷繁复杂的精神症状，是中医诊治精神类疾病的主要理论。贾竑晓教授是国内中西医结合精神科知名专家，从事精神专科20余年，在不断理论探讨和临床实践中对“五神藏”理论有深刻认识，提出了基于“五神藏”以精神症状为主辨治精神系统疾病的主要方法，解决了精神系统疾病有时存在无证可辨的难题，并在临床实践中取得了较好疗效，本文针对这一思想进行探讨。

精神类疾病当以精神症状为主进行辨治

贾竑晓教授指出，精神系统疾病不同于内科病证，也不同于外感疾病，其突出的特点在于精神症状，每一个精神疾病都有自己核心的精神症状，这一核心的精神症状是区别每一精神疾病的关键。通过不同的精神症状群的组合可以诊断不同的疾病，以情感症状为主的诊断为情感障碍，如抑郁发作和躁狂发作，以精神病性症状为主的诊断为精神分裂症，以无名的恐惧和担忧为主要表现的诊断为焦虑障碍等。精神系统疾病与内科疾病不同之处还在于缺乏特异的躯体症状，患者本人及家属重视的也是精神症状，躯体症状相对较少，即使有躯体症状其变异性也很大，如患者主诉的躯体症状常有很大的随意性及个体差异，并受到精神症状的影响，有时躯体症状是药物治疗后的不良反应，如便秘、闭经等。对于抑郁和焦虑障碍临床虽然有很多躯体表现，尤其是重型患者，依据躯体症状进行辨证不仅不能治愈疾病，有时甚至会加重病情[1]。精神系统疾病以精神症状为主，精神症状可单独作为辨证的依据，如《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越皆属于火”，这里的“躁、狂、越”指的就是精神症状，依据此辨证的结果是火热证。因此，贾竑晓教授认为以精神症状为主对精神系统疾病进行辨治既有必要性又有可行性。

以精神症状为主进行辨证论治有利于把握精神类疾病的核心病机

所谓核心病机，就是指疾病的本质，在疾病发生、发展、转归过程中相对稳定的东西，而兼夹症和合并症则从属于疾病的基本矛盾[2]。国医大师朱良春曾指出，辨病是前提，辨证是手段，辨证是基于疾病核心病机的分类和细化，脱离了辨病，单靠辨证就会割舍疾病的总体特征[3]。贾竑晓教授认为，精神系统疾病的本质在于精神异常，躯体症状则处于从属地位，对精神症状的把握既能用于辨病又能辨证。如，抑郁症的患者临床表现多样，除了精神症状外，以躯体症状为主诉者占到77.5%[4]，如食欲障碍、失眠、倦怠无力、肌肉紧张、胃肠功能紊乱和各种疼痛（包括头痛、胸痛、背痛、关节痛和肌肉痛等）[5]，有时甚至是患者的主诉，此时若按内科脏腑辨证便疗效欠佳，贾竑晓教授根据抑郁症由轻到重精神活动规律提出了阳郁理论，认为其核心病机在于阳郁，故治疗上当以温阳开郁为主，恢复人体阳的功能，抑郁障碍自然而愈[6]。

以精神症状为主进行辨治的理论基础是五神学说

精神系统疾病，中医自古以来有“心主神明”论和随着近代脑科学发展起来的“脑主神明”论，二者存在诸多争议[7-8]。“脑主神明”的重要理论来源于“脑为髓海”“脑为元神之俯”和“头者，精明之俯”，说明脑和精神意识思维活动有关，但尚未形成相对完善的理法方药体系，无法真正应用临床。“心主神明”由来已久，对于神志异常的疾病，如癫、狂、痫、郁证等，多采用安神的方法进行治疗，其常用的治法包括清心安神、养心安神、重镇安神等[8]，临床取得一定疗效，也有一定的理论依据，但精神活动的发生不仅仅局限于心，还和肝、脾、肺、肾等脏腑有关，而由此确立的理法方药体系必然存在偏颇。

贾竑晓教授指出，基于“神、魂、意、魄、志”的五神学说有着广泛的认知心理学内涵[9]，能相对完整地解释纷繁复杂的精神症状，能从生理病理上阐述精神类疾病的发病机制，能为以精神症状为主进行辨证提供充分的依据。贾竑晓教授认为，中医“心藏神”中“神”的作用是观察和获得外界信息，即所谓“所以任物者心”的作用，相当于精神生理学中所讲的注意力。当心神出现病变时就会出现对外界感知下降的表现，如注意力的减退、反应迟钝、动作迟缓等；“肝藏魂”中“魂”的作用是发散和提取作用，对神志活动的动静、浮沉有很好的调节作用，即所谓“随神往来者谓之魂”，对外界信息的传送和提取有很好的把控作用，若肝魂的功能失调对外界信息的传入不能很好的把控就会出现多余信息出现在人的意识中，即产生各种幻觉；若肝魂对内部信息的提取不能很好的把握就会产生思维方式的紊乱，出现妄想。“肺藏魄”，“魄”被称之为“附形之灵”，不能离开形体，是与生俱来的，是人本能的低级的精神活动，如对痛、痒、冷、热、视、听、嗅、味、触等的感知，若肺魄出现问题就会出现感知觉方面的障碍。“脾藏意”，“意”张介宾认为“意者，追忆，谓心有所向未定者也”，可以认为是一个思考的过程，是对外界信息的一个加工处理的过程，形成经验储藏于肾中，成为长期记忆。因此，当脾意出现病变后首先表现的是记忆力问题，尤其是短时记忆，然后是判断力的问题，如出现焦虑、强迫等表现。“肾藏精，精舍志”，“志”有着广泛的神经心理学内涵，涉及到记忆力、智力、注意力、恐惧和意志等多方面内容[10]。当肾志出现病变后就会出现以记忆力和智力下降为主要表现的病症，如阿尔茨海默病、精神发育迟滞等，以注意力降低为主要表现的病症，以意志力衰退为主要表现的病症等。因此，“五神藏”理论有着丰富的含义，能比较完整地解释精神系统疾病的生理功能和病理现象，能很好地指导精神科的临床实践。

以精神症状为主进行辨治的五神理论有其方药基础

五神理论萌起于春秋，发展于南北朝和唐，延续于宋、明、清，除了相对完善的理论，还有深厚的方药基础。有人对历代的方书做了系统的整理，发现古代关于五神论治的方药可谓蔚为大观[11]，如《神农本草经》中调志的药有20味，调精神的药物有16味，调魂魄类的药物有8味，调意的药物有1味，此后在《名医别录》《千金翼方》《备急千金要方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》等方书中不断扩充，相关成方也不断涌现，具有代表性、应用至今的，如安神定志丸、牛黄清心丸、定志膏等。在临床实践中，贾竑晓教授将上述思想应用于精神分裂症的诊治活动中，根据精神分裂症4种不同的类型提出了具有“五神藏”特征的诊治法则，如精神分裂症偏执型，临床以幻觉妄想为主要表现，提出了清肝泻火，安魂定志；以思维紊乱为主的青春型提出了强意增志的治法；以思维贫乏、意志缺乏为主要表现的单纯型提出了益肾强志的治法，临床取得了较好疗效。

典型病例

患者某，男，21岁，2010年开始家属发现其与人交往逐渐减少，喜欢一个人待在家里，当时未予重视，后上述症状逐渐加重，不能上学，整天待在家里，有时还关紧门窗拉着窗帘，自语，先后就诊于多家精神专科医院，均诊断为精神分裂症，口服过多种抗精神病药物，疗效欠佳，转求中医治疗，先后口服化痰开窍、安神定志、通窍活血等药物，疗效不佳。2014年12月11日就诊于贾竑晓教授，见患者目光呆滞，表情呆愣，对周围环境不关注，不与医生交流，有时自语，舌质淡胖，苔薄白胖大有齿痕，舌苔有花剥，脉沉细略数。贾竑晓教授依据其临床表现以意志活动减退，社会退缩为主，同时伴有自语，西医诊断为难治性精神分裂症，中医诊断为癫证。结合中医“五神藏”理论，辨证为肾志亏虚、肝魂妄动，

治法：安魂益志，处方：熟地黄（先煎）60g，生白芍30g，生龙骨（先煎）30g，生石决明（先煎）30g，人参10g，淫羊藿15g，巴戟天15g，制香附12g，郁金30g，牡丹皮12g，陈皮12g，紫河车（研粉吞服）3g，15剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次，因未见不良反应，家属自购15剂服用。2015年1月复诊，30剂后患者表情较前丰富，能与医生交流，称自己脑子里有人和自己说话，给自己讲很多东西，每天听这人讲课能学很多东西，此为肝魂妄动，肝血不能摄魂，前方基础上加大生白芍的用量为60g，继服15剂后，能和家人交流，与外人交流较前增多，凭空闻声和自语症状减少，表情较前丰富。继续服用前方1年，偶有自语，但能和外人交流，恢复学业。

按：精神分裂症是精神科常见的重型精神病，大约有20%-30%患者对药物治疗不敏感，成为难治性精神分裂症[12]，是目前治疗的难点。该案中患者起病缓慢，逐渐加重，以致不愿与人交流，无法进行问诊，导致四诊信息不全，故前面医生治疗时由于四诊信息不全，按照“怪病多痰”“怪病多瘀”从痰瘀论治，疗效欠佳。贾竑晓教授通过五神藏理论，抓住精神症状，将其定位在肝肾，为“肾不能藏精主志”和“肝不能藏血摄魂”肝魂妄动所致，故采用安魂益志的方法治疗，经长周期治疗，疗效逐渐显现。该患者“不愿与人交流，少语，少动”代表着意志活动的减退，是肾不能藏精主志的表现，因此，在治疗上要补肾益志。肾藏精主志，补肾精能益肾志，方中熟地黄长于治疗“失志恍惚”（《景岳全书》），大补肾中精血，填精益髓；淫羊藿、巴戟天能“益气力、强志”（《神农本草经》），实际上在于“益阳气”（《本草经疏》），阳主动，能增强志的功能，从而提高意志活动和社会交往能力。患者不愿与人交流，有时自语，是患者有言语性幻听，呈现出思维的内向性，这是肝魂妄动不能正常处理信息的表现，因此，在治疗上要安魂、敛魂、摄魂，方中生龙骨、生石决明能安魂。贾竑晓教授认为，“肝藏血，血摄魂”，因此，要想正真摄纳肝魂就必须滋养肝血，方中用大剂量白芍即是其意。人参能大补元气，《神农本草经》称其“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸”，贾竑晓教授认为，方中人参用量虽少但能通补五脏，协调脏腑神志功能，堪称该方的“国老”，不可少。方中香附治气，郁金治血，牡丹皮清血分之热，三药合用条畅人体气血，气血调和，百病不生。诸药合用共奏安魂益志之效。总之，精神类疾病不同于内科病症，当以精神症状为主进行辨证，基于精神症状为主的五神辨治既有理论基础，又有现实可行性，能够建立完善的理法方药体系，能够满足精神科临床需求，能够很好地提高中医在精神科的疗效，因此，值得进一步深入探讨。

作者：尹冬青贾竑晓