孔军辉分阶段治疗更年期失眠经验

更年期失眠属中医学“绝经前后诸症”“不寐”范畴［1］，指妇女发生于绝经前后一段时间内的睡眠障碍。临床表现为睡眠不足、入睡困难、易醒早醒、醒后难以入睡，甚至彻夜不眠;并伴有焦虑、抑郁、烦躁、易怒等情志异常症状，容易反复，顽固难愈。近年来，该病发病率逐年上升，严重影响女性生理及心理健康、生活质量及家庭和谐稳定。多数患者发病初期首选西医疗法，服用激素及精神类药物长达数年，病情不愈，反见加重，当精神类药物无法控制失眠时，患者才寻求中医治疗，故就诊时失眠已十分严重。孔军辉教授精于辨证，善用经方，临证经验丰富，结合以上现状，根据患者病程长短、病情轻重，提出分阶段辨证施治方案，同时运用中医特色心理疗法，临床效果显著。现将孔教授治疗更年期失眠经验总结如下。

1病因病机

中医学认为，“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，心神得安，故阴阳失调，脏腑失和，气血亏虚，均可致失眠。《素问·上古天真论》曰:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，说明绝经前后诸症与肾有关。冯兆张《冯氏锦囊秘录》记载:“然肾虚，则不能藏纳心神于舍，故寐而不能沉，并不能久”，将肾虚明确定为更年期失眠的发病主因。《临证指南医案·调经》云:“女子以肝为先天”，肝属木，主藏血;肾主水，主藏精;肝肾同源，精血互相化生。孔军辉教授认为更年期女性肾水不能涵养肝木，肝血滋养肾精乏源，肝肾亏虚，热扰心神致失眠。同时随着时代的发展，妇女面临更多的工作任务和挑战，来自家庭、社会的各种压力往往引起更年期女性七情怫郁，情志不畅［2］。更年期失眠迁延难愈，加剧情绪变化，导致抑郁、焦虑或烦躁易怒等症状，从而因病致郁，使肝失调和，肝郁气结则加重失眠，形成恶性循环。

2分阶段辨证治疗

2.1急性期

急性期患者大多病程较长，病情严重，临床治疗应及时缓解患者的失眠状况，使其躯体及精神得到及时休整。孔教授认为，失眠日久者，见肝之病，知肝传脾，脾失健运，水湿停聚则蓄为痰饮，痰湿阻滞经络，化热上扰心神致失眠;情志失常易肝郁气结。如《血证论》云:“气结则血凝”，日久成瘀，致气血运行不畅则失眠顽固难愈。《丹溪心法·六郁》曰:“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于气。”“急则治其标”，故孔教授主张治疗以调肝气为首要。

2.1.1肝郁脾虚型:临床表现为失眠多梦、头晕目眩、咽部异物感咳之不出、精神萎靡、胸胁胀满、心烦心悸、恶心反酸，舌红苔黄腻、脉弦滑。辨证为肝郁脾虚，痰热内扰;治以柔肝健脾，清热化痰，方选加味逍遥丸合黄连温胆汤加减。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，薄荷、牡丹皮、栀子清肝泻热，黄连清泻心火，白术、茯苓健脾祛痰，半夏、枳壳、陈皮、竹茹理气化痰。诸药合用，疏肝健脾、燥湿化痰，共奏理气化痰清热之功。若伴乳腺增生加橘核、荔枝核软坚散结;同时加炒枣仁、远志、百合等养心安神之品。

2.1.2肝郁气滞型:临床表现为失眠多梦，重者彻夜不眠，嗳气叹息，胸胁刺痛固定不移，舌紫暗，脉弦细涩。辨证:肝郁不舒，气滞血瘀;治法:疏肝理气，活血化瘀。方选加味逍遥丸合血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤主治气滞血瘀证，方中桃仁、红花活血化瘀通络，配川芎、赤芍理气活血化瘀，柴胡、桔梗、枳壳疏肝解郁、宽胸行气。加味逍遥丸重在疏肝理气，血府逐瘀汤重在活血化瘀，同时运用治疗此型失眠效果较好。

2.2缓解期

缓解期，肝气舒达，痰瘀渐消，气血通畅，然肝肾虚损日久，非一日即可恢复，“缓则治其本”，精血同源、肝肾同源，故以补肾精为根本。

2.2.1肾阴虚型:临床表现为失眠多梦、虚烦惊悸、头晕目眩、腰膝酸软、潮热盗汗、健忘、咽干口燥、五心烦热，舌红少苔，脉细数。方用六味地黄丸加减。方中地黄、山萸肉、山药滋补肝肾;泽泻、茯苓、牡丹皮清热泄浊。阴虚火旺配黄芩、黄连、知母、玄参、女贞子、墨旱莲;潮热汗出者加青蒿、地骨皮、生牡蛎;腰膝酸痛者加怀牛膝、杜仲;失眠较甚者加柏子仁、酸枣仁养心安神。

2.2.2肾阳不足型:临床表现为失眠、朦胧欲睡、心悸怔忡、腰膝酸软冷痛、畏寒肢冷、神疲乏力、大便稀溏，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细。方用二仙汤加减。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳;黄柏、知母清热滋肾;当归温润养血，调理冲任。心烦不眠加夜交藤、合欢皮、茯神;纳呆畏寒去黄柏加干姜;夜尿多加菟丝子、车前子。

2.2.3阴阳两虚型:临床表现为失眠多梦、五心烦热、盗汗或腰酸乏力、自汗、四肢发凉，舌红无苔，脉细数，或舌淡苔白，脉沉迟。方用二仙汤合甘麦大枣汤加减。方中小麦补心除烦安神;大枣、炙甘草益气缓中，调和诸药。二方合用具有调整阴阳、养心安神之效，使肾之阴阳交合，心神得养而眠。

3心理疗法

更年期精神情志异常症状以失眠表现最为突出，孔教授常根据病情需要采用中医传统心理疗法即祝由疗法对患者进行心理干预，以达缓解痛苦之目的。“祝由”源自《素问·移精变气论》，“黄帝问曰:余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已”。祝由疗法渗透着心理治疗的分析引导、疏泄劝慰、说服教育、支持保证、暗示转移等方法，包括中医意疗法的示意入眠、语言开导、移情易性、暗示解惑等疗法［3］。《内经》提出“五脏藏五神”，其中“心藏神”“肝藏魂”“肺藏魄”“脾藏意”“肾藏志”，说明五脏功能与五神情志活动关系密切。更年期失眠主要由肝肾脏腑功能失调及情志失常所致。脏腑功能失调引发情志疾病发生，情志疾病与脏腑功能失调有关，二者相辅相成。其临床表现为五脏功能失调，影响神机，即使用药将脏腑的生理功能恢复正常，但与之有关的情志疾病却不易治愈［4］，这也是更年期失眠顽固难愈的原因之一。通过祝由疗法可有效治愈情志病，增强中药疗法的效果，双管齐下，身心同调，每获良效。更年期失眠以情志失常致肝郁最为突出，肝病日久影响心神，心为五脏六腑之大主，心神情志失常则出现各种精神类症状。孔教授认为祝由之法，核心在因势利导，目的为舒畅情志。结合中医理论，知其病之由生，然后运用情志相胜、说理开导、移情易性、以诈制诈、静志安神等具体方法，对更年期失眠过程中出现的各种精神类症状疗效明显，应注意几种方法临床多依据病情需要综合应用。

4用药特点

更年期失眠患者以肝肾亏虚致热扰心神为发病根本，故整个病程多伴内热。陈钟龄在《医学心悟》中提出治疗内火的“达”“滋”二法:“达”即“所谓木郁达之，如逍遥散之类是也”;“滋”即“所谓壮水之主，以制阳光，如六味汤是也”。孔教授在此基础上，结合“天人合一”的理论，在治疗中尤其注重根据四季自然界阴阳变化规律用药，如春季与肝气相通，善用茵陈、青蒿、大枣、板蓝根，以清肝火养肝阴使肝气通达;夏季气候湿热常用甘寒养阴之生地黄、芦根、藕节;长夏湿气重，善用莲子心、薄荷、荆芥、薏苡仁等解肌透湿药;秋季干燥与肺气相通，用银柴胡、知母、牡丹皮、麦冬、玄参等滋阴润燥;冬主收藏，善用青蒿、黄芩、枸杞子、山萸肉、地黄等养阴清火以滋养肾精。

5病案举例

患者，女，53岁，2016年4月9日初诊。主诉:离异数年，焦虑状态，失眠，服用艾司唑仑(山西亨瑞达制药有限公司，国药准字H14021616，2mg/日，睡前服用)10余年，末次月经2015年3月15日，月经不规律，或2月一行，量少，色紫暗。刻下症:情志抑郁，乳房胀痛，左侧结节约1.5cm×2cm，胸胁刺痛，固定不移，食欲欠佳，睡眠差，入睡困难，睡后易醒，甚至彻夜不眠，腰膝酸软，夜尿频，大便正常，舌暗红有瘀点，少苔，脉弦细而涩。中医诊断:绝经前后诸症，不寐;辨证:肝郁不舒，气滞血瘀;治法:疏肝理气，活血化瘀。

方药组成:醋柴胡12g，当归12g，炒白芍12g，炒白术12g，茯苓15g，甘草6g，牡丹皮10g，炒栀子10g，薄荷6g(后下)，桃仁12g，红花9g，川芎9g，赤芍9g，桔梗12g，枳壳12g，郁金9g，橘核12g，荔枝核12g，鸡内金15g，炒枣仁30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

同时给予祝由疗法:①知其病之由生:首先向患者讲解睡眠的基本知识，重点解释情志因素对睡眠的影响，特别是郁怒易伤肝、肝藏魂与失眠的关系，明确告诉患者失眠为郁怒所致。②说理开导:劝导患者直面现实，多与家人交流，忘记过去，开始新的生活。③移情易性:建议患者改变过去不良的生活习惯和睡眠习惯，培养兴趣爱好，充实自己。④静志安神:保持心无杂念，建议练习静坐冥想，每日1h，以达到恬淡虚无的状态。2016年4月18日二诊:患者焦虑、情志不舒症状明显缓解;睡眠稍有转好，睡眠时间较前延长2h，易醒状况有所改善，月经至，量少，色红。乳房胀痛缓解，咽干，胸闷气短，盗汗，夜尿频，偶有心烦，腰膝酸软。舌暗红少苔，脉沉细。辨证:肾阴不足;治法:滋阴补肾。

方药组成:地黄30g，熟地黄30g，山萸肉15g，山药15g，泽泻12g，茯苓12g，牡丹皮12g，黄连6g，知母12g，女贞子15g，墨旱莲15g，青蒿12g，炒杜仲15g，川续断12g，菟丝子12g，柏子仁12g，炒枣仁15g，百合15g，鸡内金6g，陈皮12g。7剂，水煎服，每日1剂。运用祝由疗法再次进行语言疏导，鼓励其严格按照医嘱调整心态和行为。

2016年4月27日三诊:患者精神面貌较前二诊有较大改观，自诉焦虑、抑郁症状明显消失，睡眠可，二便调，饮食可，舌暗红少苔，脉沉细，艾司唑仑已停。效不更方，予上方7剂及祝由疗法巩固疗效。电话随访3个月，失眠未复发。《圣济总录》

参考文献

［1］印敏勇，叶玉妹.中医药治疗妇女更年期失眠摄要［J］.上海医药杂志，2011，32(12):604-605.
［2］冯娟，肖承悰．浅谈滋肾养肝、交通心肾法治疗绝经前后诸症［J］．中国中医药信息杂志，2005，12(4):81-82．
［3］徐芳，张杰，杜渐，等．祝由疗法与森田疗法的对比研究［J］．中医学报，2012，27(1):47-50．
［4］徐哲学，滕晶，中医“五神情志病”的祝由疗法初探［J］．河南中医，2012，32(9):1112-1113．

作者简介:杨文霞，女，32岁，大学本科，主治医师。研究方向:老年病、情志病的中医治疗。