治慢性腹泻 从肝、脾、肾入手 调肝运脾法

•近年来随着抗生素的广泛应用，肠道菌群失调引起的慢性腹泻亦不乏见。治疗从脾入手是正治，但常涉及肝、肾二脏，临床以脾虚湿盛、肝脾不调、脾肾两虚最为常见。当然，虚中夹实、寒热互结、气湿交阻，或痰、瘀，或食积者，当相应治之。

•对于久泻不止、缠绵难愈、脾虚湿盛者，应在健脾渗湿的同时，酌加柴胡、升麻、煨葛根、防风等升脾胃清阳之气的药物，祛风、胜湿、止泻，不可犯“降之又降”之戒。

赵荣莱教授是首都医科大学附属北京中医医院主任医师，全国著名中西医结合消化专家，第二、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。临床工作50余年，在脾胃病诊断、治疗方面，形成了独到的学术思想和临床见解。现将其治疗慢性腹泻的经验，简介如下。

从肝、脾、肾入手

慢性腹泻指病程至少在4周以上，常在6～8周，或间歇期在2～4周的复发性腹泻。其临床表现以腹泻、腹痛为主，轻者表现为大便次数增多，不成形；重者则大便溏薄稀软，甚至水样便，日数次、十数次不等，有时大便带有脓血、黏液。另外还可伴有肝脾肿大、肛周脓肿和瘘管、发热、贫血、消瘦等症状。常见于肠道感染性疾病如慢性细菌性痢疾、肠结核等：肠道非感染性炎症性疾病如炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）、缺血性结肠炎等：肿瘤如大肠癌、小肠恶性淋巴瘤等；小肠吸收不良；动力性腹泻如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症等，这些疾病均可出现慢性腹泻。

慢性腹泻病因虽多，但究其源，乃各种病因直接或间接地影响或损伤脾胃，脾胃虚弱乃其根本，正如李杲所言“内伤脾胃，百病由生”“百病皆由脾胃伤而生也”。

慢性腹泻属于中医“泄泻”“久泻”范畴。脾虚湿盛是导致泄泻发生的重要因素。脾虚与湿盛，互为因果，相互影响。赵荣莱提出“慢性腹泻包括现代医学以及中医学的一系列病症，如慢性结肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎、肠吸收不良综合征等。近年来随着抗生素的广泛应用，肠道菌群失调引起的慢性腹泻亦不乏见。治疗从脾入手是正治，但泄泻常涉及肝、肾二脏，临床以脾虚湿盛、肝脾不调、脾肾两虚最为常见，常用健脾化湿法、调运肝脾法和健脾温肾法治疗。当然，虚中夹实、寒热互结、气湿交阻，或痰、瘀，或食积者，当相应治之。”

脾虚湿盛：最为多见，脾虚清阳不升，运化无权，水湿不能运化，清浊不分，引起泄泻，多与湿邪兼而为病，治宜健脾化湿。若寒湿之邪侵犯脾胃，致脾胃升降失司，清浊不分，水谷并走大肠而泄泻者，治宜健脾、温中、化湿。

肝脾不调：肝藏血而主疏泄，脾统血、主运化而为气血生化之源。肝脾两脏的关系首先在于肝的疏泄和脾的运化之间的相互影响。脾的运化，有赖于肝的疏泄；肝疏泄正常，则脾运化健旺。脾胃的运化功能正常与否的一个极重要环节，是脾的升清和胃的降浊之间是否协调平衡，而肝的疏泄，又与脾胃升降密切相关。

具体来说，肝失疏泄，不仅影响脾的升清，在下表现为飧泻，而且还影响到胃的降浊和脾的运化，从而引起“肝脾不调”的病理表现，症见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等。《血证论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化：设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”若忧郁忿怒，精神焦虑紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆乘脾犯胃；或思虑过度，脾气受伤，土虚木贼，均可使气机升降失调，肠道功能失常，清浊不分，相杂而下，形成该病。

脾肾两虚：脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦，命门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收。脾的阳气与肾中真阳密切相关，故有“脾阳根于肾阳”之说。肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟。因此，脾与肾在生理上是后天与先天的关系，相互资助、相互促进。在病理上亦常相互影响，互为因果。若年老体弱或久病之后，损伤肾阳，肾阳虚衰，命门之火不足，不能温煦脾阳，运化失常，则可见腹部冷痛、下利清谷，或五更泄泻、水肿等病症。如调摄失宜，或泄泻日久，或年老久病，均可致脾胃虚弱，脾失升运，日久脾病及肾，肾阳不足，命门火衰，脾失温煦，水谷不能腐熟，运化失常，致水反为湿，谷反为滞，湿滞内停，阻滞气机，升降失调，清浊不分，混杂而下走大肠遂成该病。此外，肾司开阖，开窍于二阴，又为胃之关，若肾阳不足，关闭不密，则大便下泄。诚如《景岳全书·泄泻》谓：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”此证宜以健脾温肾为治。

调肝运脾补肾为要

调肝运脾法

该法适用于肝脾不调证。症见：腹痛腹泻，便前腹痛、便后缓解，或食后欲厕，精神稍有紧张即可诱发或加重腹泻，胸胁胀满，失眠多梦，舌淡红或舌红，苔白，脉弦或细弦。慢性腹泻肝脾不调证，应标本同治，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。遵痛泻要方之意，并参照乌梅丸，赵荣莱自拟调肝运脾汤：木香10克，苍术15克，白术15克，防风10克，乌药10克，白芍10克，乌梅10克，干姜3克，吴茱萸3克，黄连3克。该方具有调肝运脾止泻的功效。

他强调“苍术为健脾要药，古代曾作为养生药用，其性味辛、苦、温而烈，运脾祛湿，且含有挥发油，有雄壮上行之气。余用此药一以运脾，二以升脾胃之阳，使脾气得升，脾运复常，再配以行散和胃之品，能使脾胃气机和畅，疾病向愈”。白术为健脾燥湿之要药，脾虚不运者不可不用；木香香窜，专行胃肠之气，可使三焦通利，脾气得运；乌药辛温，能通少阴、阳明之气，所谓治一切气，除一切冷，可治反胃、吐食、泻痢，消腹胀甚佳；乌梅、白芍味酸入肝，养肝之阴而柔肝，缓肝之急而止腹痛，且有涩肠止泻的功效。《素问·阴阳应象大论》言“湿伤内，风胜之”，方中用防风，乃取风能胜湿之意，防风甘温，祛风胜湿，为祛风渗湿之要药，风药中之润剂也，若补脾胃非此引用不能行，并有土中泻木之功；吴茱萸专走肝经，缓肝急而止腹痛；干姜温中散寒，治脘腹冷痛，张山雷在《脏腑药式补正》中称之“虽不专主一脏一腑，然黄中通理，守而不行，实是温养中土之正将，此温脾胃以止大肠之滑泄者。”黄连苦寒燥湿，厚肠胃，既平肝泻心，又涩肠止泻，且佐制吴茱萸、干姜之辛热，同时黄连与吴茱萸、干姜相配有辛开苦降，调畅寒热气机之意。上述诸药合用，共奏调肝运脾、消胀止痛、止泻之功，临床用之效果甚佳。

健脾温肾法

该法健脾为先，兼顾补肾或脾肾双补，适用于脾肾两虚之久泻。临床症见：久泄不愈，饮食稍有不适或稍遇寒凉即泻，或五更泄泻，食少纳呆，腹胀便溏，或见腰膝酸软，肢寒畏冷，少腹冷痛，小便清长，耳鸣耳聋，失眠健忘，舌质淡胖，苔白，脉细或沉细。他自拟健脾温肾丸：党参15克，茯苓15克，苍术15克，白术15克，补骨脂15克，山药15克，莲子肉15克，诃子10克，炒白芍15克，木香10克，乌药10克，小茴香10克，红藤15克。

赵荣莱认为，久病泄泻，脾气虚甚，湿蕴不化或久病及脾，脾肾两虚，宜脾肾双补。方中党参、茯苓、苍术、白术、山药、莲子肉，健脾益气，渗湿止泻；肾虚以肾气虚弱首当其冲，补肾以温补为要，补骨脂味辛苦，性大温，入肾经，具补肾助阳，温脾止泻之功，若肾阳虚甚，复加肉桂3克、干姜3～5克增强温补肾阳之功；木香、乌药行肠胃之气滞，调畅三焦；白芍养阴柔肝，缓急止痛，炒用去其寒凉之性；小茴香温散中、下二焦寒凉之气，散寒止痛，若力不及，还可加入吴茱萸3～5克以助其功。脾肾两虚，肠胃气滞易致血运不行，故加入红藤一味，燥湿止泻，且行肠胃血瘀，活血化瘀而止痛。

对于久泻不止，缠绵难愈，脾虚湿盛者，他还强调在健脾渗湿的同时，酌加柴胡、升麻、煨葛根、防风等以升脾胃清阳之气的药物，祛风、胜湿、止泻，不可犯“降之又降”之戒。纯虚无邪，久泄脱肛者，则宜涩肠止泻。

此外，对于久泻不止或脾肾两虚的泄泻，温补脾气的同时，还要强调脾肾两脏先后天互补的关系。脾阳依赖肾阳温煦，如命火衰微，火不生土，可补火生土；单纯的脾胃虚弱、脾胃虚寒，也可以加入一些温补肾阳的药物。

勿忘病证结合，中西合参

肠易激综合征

临床上最常见的一种胃肠道功能紊乱性疾患，是一类具有特殊病理生理基础的心身疾病，以腹痛、腹胀、大便习惯改变为主要特征，并伴有大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变等。具有反复发作的特点，该病与精神因素、感染、饮食、胃肠道激素、神经功能紊乱等因素有关。西医主要对症治疗，中医治疗肠易激综合征有一定特点，病证结合治疗该病效果肯定。

赵荣莱认为该病属于中医“腹痛”“泄泻”等范畴。内伤情志，外感六淫，调养不当，或禀赋不足等原因，导致肝气郁滞，疏泄不利，肝脾不和，脾胃运化无权，升降失调，湿浊阻滞，肠道气机不畅，传导失司而发病。病位在肠，与脾、胃、肝、肾关系密切。早期多属实证，随病情发展，病程迁延日久，而变为虚实夹杂或寒热错杂之证。如与情绪抑郁有密切关系，服药同时必须辅以心理疏导。

肠易激综合征的大便改变可有便秘和腹泻等，腹泻型患者因长期腹泻可伴有阴津不足，不宜过用淡渗利湿及过分燥烈之品。对腹泻型（脾肾阳虚证）患者应“阴阳互根”，补阳时要注意“阴中求阳”，在补阴的基础上补阳。特别对阳虚阴亦不足的患者，更要“阴阳双补”。

湿热阻滞证，属邪实之证，湿性黏滞，与热邪胶结，久羁难愈，易耗正气，对苦寒、温燥药物的比重要酌情调整，治宜清热化湿。基本方药为：苍术15克，生白术15克，佩兰15克，白豆蔻6克，木香10克，枳壳10克，乌药10克，厚朴10克，干姜3克，黄连3克。湿热阻滞型泄泻，酌加草豆蔻、葛根等药。

肠道菌群失调症

健康人的胃肠道内寄居着种类繁多的微生物，这些微生物称为肠道菌群。肠道菌群按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡。一旦机体内外环境发生变化，特别是长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌则乘机繁殖，从而引起菌群失调，其正常生理组合被破坏，而产生病理性组合，引起临床症状称为肠道菌群失调症。随着抗生素大量广泛的应用，该病发生率明显升高。常见于年老体弱、慢性消耗性疾病患者，长期使用抗生素或激素的患者等。其主要症状有腹泻、腹痛、发热、贫血、感染等，重者可并发休克，中毒性巨结肠、结肠穿孔等。对于肠道菌群失调较重引起的慢性腹泻，临床上还应结合西医治疗，主要包括立即停用相关抗生素，积极纠正脱水及电解质紊乱，纠正营养不良状态，给予益生菌重建肠道正常菌群等。

赵荣莱认为中医治疗肠道菌群失调症，主要适用于肠道菌群紊乱中慢性轻症。其表现为慢性腹泻者，病变过程复杂，常出现虚实互见、寒热夹杂之本虚标实之证，脾虚为本，湿盛为标，邪气未尽，治疗上忌用固涩止泻之品，否则闭门留寇，变证蜂起。此病常治以健脾、化湿、止泻，基本方药：党参10克，苍术15克，白术15克，茯苓10克，山药15克，莲子肉15克，生黄芪15克，补骨脂15克，草豆蔻10克。

总之，慢性泄泻其发病为机体正气内虚，感受外邪，饮食不节，七情不和，损伤脾胃，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下所致。脾虚湿盛是泄泻的主因。二者互为因果，相互影响，从而形成虚中夹实、本虚标实之证。病程中常可涉及肝肾二脏。治疗上应扶正祛邪，视其所涉脏腑之标本、寒热、虚实随证治之。(邓晋妹翟兴红)