重症肺胀患者 治疗用药经过介绍如下

  ●一重症肺胀患者曾在某中医处服药50余剂，但病情更为加重。曾定伦接诊后，中医辨证及治法几乎与前医相同，同辨证为“肺胃痰瘀阻滞”，治疗以“化痰祛瘀通络”，但疗效悬殊。

  ●概前医豁痰散结之力不足，清肺热解毒之力逊。且该患乃肺气郁闭而非肺气亏虚，重用黄芪诸参使肺气更壅，胸闷无减。曾定伦还重用虫药，心有定见，守方长服，终获显效。

  全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师曾定伦曾治一重症肺胀患者。患者者其发病前有长期工业性粉尘接触史，发病以“咳嗽、咯痰、胸闷胸痛，呼吸困难”为主要临床表现，并经多次影像学、纤支镜病理等排除恶性肿瘤，可诊断为“尘肺病”。该病西医几乎没有有效治疗办法，主要以积极预防和治疗肺部感染及其他并发症，以期减轻症状、延缓病情进展、提高病人寿命、提高病人生活质量为主。

  患者曾在某名医处就诊五次，服药50余剂，但病情更为加重，患者胸膺憋闷，胸痛气促，极度消瘦。曾定伦接诊后，中医辨证及治法几乎与前医相同（同辨证为“肺胃痰瘀阻滞”，治疗以“化痰祛瘀通络”），但疗效悬殊。现将治疗用药经过介绍如下。

  西医检查排除结核肿瘤

  罗某某，女性，59岁，重庆人，从事冶金轴承锻造工作，接触金属粉尘史。

  患者自诉2009年5月6日因“咳嗽，咳痰1月，活动后气促、胸痛20天”，在某医院查胸CT：中纵膈及双侧肺门可见多数明显肿大淋巴结,双下肺可见散在小片状阴影和少许胸膜增厚粘连。7日入住该院呼吸科，经各种检查排除结核、真菌感染、肿瘤。纤支镜示支气管后壁黏膜充血肿胀，黏膜下浸润性改变，黏膜表面粗糙。

  患者口服多种西药、吸氧后，症状无明显缓解，患者5月22日出院，院外继续口服多种西药1年，症状未见缓解。2011年患者因“咳嗽，咳痰伴进行性气促2月、加重10天”入住医院，纤支镜示气管黏膜稍充血、肿胀，略显肥厚，表面散在米粒样小结节突起，病理活检：肉眼肿性炎，考虑间质性肺炎。胸CT示肺部间质性肺炎，双肺感染，右下胸膜粘连及积液。右颈部、纵膈、双肺门及腹膜多发淋巴结肿大。

  某中医五诊后病情加重

  患者因咳嗽气促、胸痛胸闷、痰黏难咯，2011年11月28日在某三甲中医院，就诊中医。

  辨证：元气不足，肺胃痰瘀阻滞。

  治法：补益脾肺，化痰祛瘀。

  方药如下：黄芪30克，西洋参5克，南沙参15克，北沙参15克，柴胡24克，黄芩24克，当归15克，川芎15克，莪术15克，胆南星10克，桃仁15克，冬瓜子30克，芦根15克，金荞麦70克，忍冬藤40克，白芥子10克，丹皮15克，大青叶15克，红景天15克，女贞子15克。8剂，水煎服，每日1剂。

  2011年12月12日二诊：症状稍缓解，仍咳嗽，气促，胸痛胸闷，动辄甚，咯黄痰，痰粘难咯。

  继以上方加藤梨根15克，黄药子10克，7剂。水煎服，每日1剂。服药后胸闷气促没有缓解，反而憋闷气短，口苦咽干，咳嗽频繁，喀黄色黏痰，曾以清热化痰、祛风化瘀之药治之，服14剂后头晕目眩，咳嗽胸闷，气促气短，喀黄白相兼痰，治以平肝熄风潜阳、祛风化痰通络，以天麻钩藤饮加活血化瘀、化痰药物，14剂后患者胸膺憋闷，胸痛气促，咳嗽咯痰，痰少质粘，难喀，情况不佳，再服药后不见缓解。

  曾定伦诊治用药经过

  患者于2012年4月10日转就诊于曾定伦处，当时患者体重仅35公斤，极度消瘦，咳嗽，喘累，气促，胸痛胸闷，咯白色泡沫痰，几乎不能行走，由家人搀扶来诊；

  辨证：热毒、痰瘀阻滞肺络，肺失宣肃。

  治法：豁痰散结，清热解毒。

  方药：芩连温胆汤和散结丸加减。金银花、连翘各15克，半枝莲30克，白花蛇舌草30克，莪术6克，地鳖虫30克，鳖甲30克，牡蛎30克，僵蚕12克，制南星10克，夏枯草30克，法半夏12克，茯苓12克，陈皮6克，枳实12克，竹茹12克，桑白皮30克，黄连6克，黄芩12克，炮甲珠粉6克，赤芍20克，白首乌30克，甘草6克。水煎服，每日1剂，3剂。

  二诊（2012年4月21日）：服药后患者喀出较多深褐色浓痰，咳嗽稍减，但仍感胸膺憋闷，胸痛喘累，气短气促，活动后加重。此为痰毒稍减，但肺络瘀滞依然，肺络血瘀，气机不畅，宣肃不行；故应加入调畅气机药物，并加大祛瘀通络力度，并告之患者服药后会加重痰血现象，注意保存呼吸道通畅，无需惊慌紧张，若痰血短时间较多，急速就诊。

  以上方去甘草，丹参加至20克加全虫粉6克（冲服），云木香6克，厚朴10克，延胡索12克。水煎服，每日1剂，7剂。

  三诊（2012年5月24日）：服药后患者喀吐较多暗红色及深褐色浓痰，但吐血痰后胸膺憋闷感明显减轻，胸部豁然开朗，呼吸顺畅，气短亦减，咳嗽减轻。此为瘀滞通，肺络畅，气机调，痰瘀减，效不更方，务必逐邪务尽。上方中莪术6克加至12克。水煎服，每日1剂，10剂。

  四诊（2012年7月18日）：服药后患者继续喀出暗红色及深褐色浓痰，痰量较前减少，胸膺憋闷感明显减轻，呼吸顺畅，气促气短明显缓解，咳嗽症状改善。此为痰瘀得减，气机通畅，功逐破血耗血之品当酌减，肺气通调，行气耗气药物亦当撤去。上方莪术减至6克，丹参减至15克，去云木香、厚朴、延胡索。水煎服，每日1剂，6剂。

  五诊（2012年8月13日）：服药后患者浓痰明显减少，胸闷气促症状进一步改善，咳嗽已不明显，胸膺部仍时感不畅，上腹胀满不舒，时有烧灼感。此为痰瘀得化，热毒得清，肺络得通，肺气宣发、肃降功能得复，减去寒凉解毒及豁痰通络之品，子盗母气，肺病及脾，酌加制酸行气化痰。

  上方去金银花、连翘、半枝莲、白花蛇舌草、白附子、白僵蚕、竹茹、桑白皮、赤芍，枳实12克改为枳壳6克，制南星改胆南星10克，加厚朴10克，浙贝母10克，乌贼骨30克，降香6克，三七粉（冲）6克。水煎服，每日1剂，10剂。

  此后陆续治以清热养阴、利咽化痰散结，燥湿化痰、散结通络治疗月余。患者后颜面红润，气息平稳，呼吸顺畅，体重已恢复至患病前57公斤，生活自理，操持家务。复查胸CT：双侧肺门正常，肿大淋巴结基本消失,双肺纹理清晰，既往散在小片状阴影完全消失。

  按：此患前医与曾定伦中医辨证及治法几乎相同，但疗效悬殊，道理何在？笔者经仔细研究，不揣浅陋，试分析如下：

  1.急则治标。患者为痰瘀阻滞肺络重症，重用豁痰散结，破血通络药物：曾定伦方中以芩连温胆汤为主方加入海藻、昆布、白附子、制南星、夏枯草、白僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎豁痰散结，莪术、丹参、赤芍、炮甲珠破血逐瘀散结，并配伍银翘、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒之品，清泻肺热，化解痰毒。而较之前医，虽治疗也为“化痰祛瘀通络”为主，但以千金苇茎汤合三子养亲汤主方加减，豁痰散结之力不足，配合丹皮、大青叶、柴胡、黄芩，清热凉血，清肺热之力逊，而解毒之功弱；且患者者虽胸闷气促，呼吸困难，甚至不能行走，主要原因为痰瘀阻络，肺气郁闭而非肺气亏虚为主要原因，痰瘀、热毒不清，重用黄芪、西洋参、南沙参、北沙参补肺气，而肺气更壅，胸闷无减。

  2．重用虫药，入络搜剔。曾定伦深得叶氏心法：叶天士为温病大家，创建外感温热病卫气营血辨证，亦擅长内伤杂病的治疗。他承《内经》络病之说，仲景“大黄?虫丸、鳖甲煎丸、抵挡汤”经验，创造性提出：“久病入络”“久痛入络”的络病理论，并认为虫蚁尤能搜剔络道邪气，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，因病邪留伏较深，顽症痼疾，一般植物通络药物如前医所用忍冬藤、白芥子之属，恒难取效，叶氏效法仲景治劳伤血痹诸法，每取“虫蚁迅速飞走诸灵”如曾定伦所用僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎之品，轻灵流通，松动痼疾，搜剔络中病邪，俾“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。

  3．重病痼疾，当心有定见，守方长服。曾定伦曾云“吾读《岳美中论医集》，对其总结的：治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守的观点十分佩服，推崇备至。”慢性病治疗上要“有方有守”即守方长服，虽不难理解，但要做到却不容易。慢性病治疗是一个由量变到质变的过程，在治疗过程中病邪较顽固，每次治疗药虽对症，量变较小，反应在病势上就相对平稳，在治疗过程中就看不出有多大变化，不但医生看不出，病人自己也往往没有多大感觉，往往会要求医生换方换药，医生也往往会对本来对症的方药产生疑虑，改弦易辙，其结果必然是前功尽弃，甚至节外生枝，变生他病。

  该病例中曾定伦从首诊开始，以芩连温胆汤为主方，伍入豁痰散结、破血逐瘀、清热解毒之品，加减治疗前后6月之久，终获明显疗效。故治疗慢性病，不但有方，还需有方有守，朝寒暮热，忽攻忽补，是治杂病切忌的。