瞑眩中医病案举隅

“瞑眩”病机探讨及病案举隅

瞑眩是一类突然发生，复杂多样的特殊反应，表现为在中医药治疗过程中，医师辨证准确、处方、剂量及治疗正确，但是当患者接受治疗或者服药后却出现的一系列貌似病情加重的症状，与中医理论中“面红如妆”的戴阳证截然不同，瞑眩反应过后，原有症状迅速减轻乃至消失，是疾病向愈的佳兆，所以又被称为好转反应。

1“瞑眩”一词的来源

“瞑眩”一词最早出自西周《尚书·说命上第十二》［1］:“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳;若跣弗视地，厥足用伤”，胡亚军［1］译注为:“正如走路不穿鞋，脚就会受伤;喝了药不头晕目眩发生瞑眩反应，那么疾病就不会痊愈”。孔颖达《五经正义》曰:“瞑眩者，令人愤闷之意也”，指出愤闷之意是瞑眩现象。《六韬·军势第二十六》［2］中“迅雷不及掩耳，迅电不及瞑目”，“瞑”为“闭上”之义，许慎在《说文解字·卷四》［3］中指出:“瞑，翕目也”，《庄子·德充符》曰:“据槁梧而瞑”，其中“瞑”为“闭上眼睛的样子”。《说文解字·卷四》［3］“眩，目无常主也”，《汉书·元帝纪》“靡瞻不眩”，其中“眩”均为“视乱也”的状态。成无己《伤寒明理论·头眩第十三》［4］指出“眩非玄而见其玄……眩为眼黑”，朱震亨《丹溪心法·头眩六十七》［5］提到“眩者，言其黑晕转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒”，李用梓《证治汇补·上窍门》［6］提出“盖眩者，言视物皆黑”。综上所述，瞑眩可以理解为头晕眼黑、耳鸣迷乱、愤闷不舒、目闭眼暗的样子。

2中医经典中有关瞑眩的论述

张仲景《伤寒论》［7］和《金匮要略》［7］里关于瞑眩反应描述较多。①郁冒:昏冒神志不清的样子。见于《伤寒论》第93条“太阳病……其人因致冒，冒家汗出自愈”，因此“郁冒”是正气与邪气抗争时的瞑眩反应。②战汗:战栗后汗出的样子。见于《伤寒论》第101条:“凡柴胡汤……必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，战汗后即会恢复到正常状态，是疾病向愈的好兆头。③鼻衄:鼻孔出血的样子。见于《伤寒论》第46条:“太阳病……剧者必衄，衄乃解”，胡希恕［8］认为:由于病重时间久或者经过误治导致人体虚弱，常发生意想不到的暝眩状态，出现“发烦目瞑、必衄”的瞑眩状态时，这个病必好。除此之外，其他如发狂、暴烦、如醉、虫行、黑便、呕脓等瞑眩症状，临床上也时有发生，需要注意分辨。

中医经典中对“瞑眩”的描述已超出了原有的范围，并且有所拓展，对现代临床医师正确评估患者预后有一定的指导作用。陆渊雷先生认为:一般服柴胡汤后的瞑眩表现为战汗;服泻心汤之后的瞑眩表现为下利;服乌头附子后的瞑眩，表现为吐水，所以临证时的瞑眩表现没有固定的症状，提示“瞑眩”症状不是单一不变的，既可以是“头晕眼黑、耳鸣迷乱、愤闷不舒、目闭眼暗、发狂暴烦、如醉虫行、黑便呕脓、郁冒战汗、鼻衄吐水”等，也可以是其他表现。

3瞑眩病案举隅

笔者跟随导师张广中治疗大疱性类天疱疮1例，治疗期间患者出现典型的瞑眩反应，分析如下。

患者，女，63岁，2011年2月18日初诊。自诉1979年1月份开始四肢及躯干部陆续出现不规则皮疹，瘙痒伴皮肤增厚，某医院诊断为“泛发性湿疹”，此后十余年间，间断静脉输注硫代硫酸钠、葡萄糖酸钙、维生素C，自行服用牛黄解毒片、牛黄清心丸、羚羊清肺丸、防风通圣丸等药。2005～2007年每年1月份发作1次。2008年6月，双腿长满皮疹，并且出现小水疱，先小后大，流黄水，先痒后疼，痛苦不堪，8月于另一家医院住院治疗，诊断为大疱性类天疱疮。予激素治疗(具体不详)，2009年1月份在减药过程中复发，较前加剧，全身水疱伴明显瘙痒，经糖皮质激素等治疗病情逐步控制。2011年1月病情复发，患者出现烦躁、失眠等不适症状，又担心激素的不良反应，寻求中医药治疗。

刻下症见:紧张焦虑状态，口干口苦、口气重、头晕耳鸣、尿黄便秘、烦躁、脾气急、疲乏、纳差、眠差、恶梦纷纭，舌暗苔白脉滑。检查:四肢及躯干部散见绿豆至蚕豆大小水疱，部分为血疱，尼氏征阴性，少许糜烂面。西医诊断:大疱性类天疱疮;中医诊断:天疱疮病，辨证:毒热炽盛证;治法:清热解毒、凉血清营。治以解毒凉血汤(赵炳南经验方［9］)加减。方药组成:生地黄炭10g，金银花炭10g，莲子心10g，白茅根10g，天花粉10g，苦地丁10g，生栀子10g，草河车15g，生甘草7g，黄连10g，生石膏30g，大黄6g。每日1剂，水煎取600mL，分3次温服。

患者服药第3天晚上突然头晕恶心呕吐，吐出清稀痰涎数口，头晕不能起立，0.5h后症状缓解，第2天晨起感觉舒服异常，服药1周后症状大减。共服21剂，病情临床痊愈。后2年每年春天感觉全身皮肤瘙痒不适时，服上方汤剂1周，瘙痒均可缓解，未再出现水疱。

按:本例大疱性类天疱疮患者本无胃部疾病，服药第3天时出现的头晕、恶心、呕吐痰涎症状，此后病情明显改善，可以认为是药中病所出现的“瞑眩反应”。正如日本汉方医学古方派巨擘汤本求真所说:“藉有力药剂之援助，奋然蹶起，而欲驱逐病毒之反照也。”确是非常贴切，而本例患者的邪气出路表现为呕吐痰涎，邪气去而正气自安。

4总结

虽然瞑眩反应的临床表现不止一种形式，但究其根本乃是正邪斗争剧烈时的机体表现，是邪有出路的反应，且预示病情的转机。正如《伤寒论》［10］第58条所说:“凡病……阴阳自和者，必自愈。”因此，可以认为瞑眩反应的出现是实现“阴平阳秘”的过程，是疾病向愈的佳兆。临床中若遇到这样的患者，不能骤然让患者停药，可借鉴古人的经验，如叶桂《温热论》［11］所言:“宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。”

参考文献

［1］胡亚军译注．尚书［M］．南昌:二十一世纪出版集团，2016:103．
［2］陈曦译注．六韬［M］．北京:中华书局，2016:198-199．
［3］许慎撰，徐铉校定．《说文解字》［M］．北京:中华书局，2015:67．
［4］成无己著，张国骏校注．伤寒明理论［M］．北京:中国中医药出版社，2007:15．
［5］朱丹溪著，周琦校注．丹溪心法［M］．北京:中国医药科技出版社，2012:222-223．
［6］李用梓．证治汇补［M］．太原:山西科学技术出版社，2011:158．
［7］鲁瑛，常雪健，肖红霞，等．中医四部经典［M］．太原:山西科学技术出版社，2008．
［8］鲍艳举，花金宝，侯炜，等．胡希恕伤寒论讲座［M］．北京:学苑出版社，2008:97-98．
［9］赵炳南，张志礼．简明中医皮肤病学［M］．北京:中国中医药出版社，2014:215．
［10］鲁瑛，常雪健，肖红霞，等．中医四部经典［M］．太原:山西科学技术出版社，2008:325．
［11］叶桂著，张志斌整理．温热论［M］．北京:人民卫生出版社，2007:24-25．

作者简介:赵俊波，男，26岁，硕士研究生。研究方向:经方治疗皮肤病。