方和谦治疗眩晕辨证思路

国医大师方和谦教授认为眩晕是以症状命名的疾病，高血压病、低血压均可见眩晕，贫血、发热也可有眩晕。临床常见于高血压、脑动脉硬化、高血脂及耳源性眩晕。

1病因病机

1.1分清虚实

眩晕一证，多以内伤为主，是以目眩与头晕同时并见，并有虚实之分，“上盛下虚”之说。上盛者为痰涎风火所致，为标实之证;下虚者是气血阴阳虚损，为本虚之因。

1.2侧重脏腑

方师认为眩晕病变脏腑以肝脾肾为主，而三脏之中又以肝肾为首要。肝为风木之脏，体阴用阳，其性主动易升，有“诸风掉眩，皆属于肝”之说。肝的阴阳平衡失其常度，使阴亏于下，阳亢于上，就会出现眩晕证。可因抑郁恼怒太过伤肝，使肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火伤阴，使肝阴不足，造成阴不潜阳，风阳上扰头目而眩晕发作。

肾为先天之本，主藏精而生髓，脑又为髓之海。若肾精不足，必然脑髓空虚，清窍失养而见眩晕。正如《灵枢·海论》所说:“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。又“肝肾同源”，精血互生，肾精肾阴亏损，不能濡养肝体，可使水不涵木，阴不维阳，阳亢上扰，动而生风，发为眩晕，甚至于中风之状。可见眩晕证以肝肾两脏为本虚。方师认为:“春天善病眩晕，治疗当从肝肾论治。”是因为“春三月，此谓发陈”(《素问·四气调神大论》)，阳气上升，万物生发。《素问·金匮真言论》曰:“东风生于春，病在肝，俞在颈项……故春气病在头”，五脏之中，肝主春，又具有升发之性，此季当中，如不注意摄养之道，易导致肝木升散失当，失于疏泄不能畅达，木郁阳亢，化火生风，上扰清窍，而致眩晕发作。脑窍为髓海，肾主藏精、生髓而通于脑，且肝肾同源，精血互生，若肾精亏损，脑窍失养，或肝郁化火伤阴，阴虚阳亢，导致下虚上实，发为眩晕。肝郁气滞，木郁土壅，脾失运化，化生痰湿，肝风夹痰，上扰清窍，而致眩晕发作。

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃受损，一则气血化源不足，气虚则清阳不升，血虚则肝失其养，而致虚风内动，眩晕发作;二则水湿内停，聚而生痰，痰阻经络，使清阳不升，或风火夹痰上扰清空，则使眩晕更甚。因此前人提出“无虚不作眩”“无痰不作眩”;还有瘀血阻滞经脉，血之与气并走于上而致眩晕的论述。因此眩晕的病因病机可概括为“风、火、痰、虚、瘀”5个方面。

2辨证论治

方师在治疗眩晕时，审因论治，运用灵活，认为急者多偏实，缓者多偏虚，且以虚证或本虚标实较为常见。治本是以肝肾脾三脏为主，兼顾祛风火痰瘀之邪。

2.1平肝

肝为风木之脏，体阴而用阳，肝之阴阳失衡，阴亏于下，阳亢于上，则见上盛下虚之眩晕。肝阳上亢症见:头晕耳鸣，头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，舌红少苔，脉弦细。肝阳上亢上扰清窍，故见头晕头痛。劳则伤肾，怒则伤肝，均可使肝阳更盛，故见头晕头痛较甚;急躁易怒、口苦、舌红少苔脉弦细均为阴虚阳亢之象。上盛者用天麻钩藤饮、羚羊钩藤汤。肝郁失疏，气郁化火，上扰清窍，则以疏肝、养肝、调肝为主，方用逍遥散、和肝汤化裁，以疏肝平肝潜阳。药用天麻、钩藤、生石决明、菊花、怀牛膝、决明子、石斛、茯苓、生地黄、熟地黄、首乌藤、珍珠母、枸杞子、沙苑子。

肝木主春，性喜条达，恶抑郁，如逆之则伤肝，肝郁化火生风，气血并走于上，风痰夹行则发为眩晕，此为风痰作祟。方师常用半夏白术天麻汤或二陈汤治之。

2.2补肝肾

下虚者，“当以治虚”为先。《景岳全书·眩运》指出:“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳”，强调了“无虚不作眩”的理论基础。方师根据多年的经验，对于眩晕在治疗上多考虑“当以治虚”为主，以调补肝肾，补下清上，达养肝熄风止晕的目的。常采用滋培法，以固本培元达治疗目的。

肾精不足，症见:头晕而见精神萎靡，少寐多梦、健忘、腰膝酸软、遗精、耳鸣、舌质红、脉弦细。精髓不足，不能上充于脑故头晕，精神萎靡;心肾失交故少寐，多梦健忘。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软、耳鸣、遗精。阴虚则舌红脉弦细。处方有杞菊地黄汤、地黄饮子或滋补汤加减治之。药用熟地黄、泽泻、茯苓、菊花、山药、牡丹皮、山萸肉、桑寄生、怀牛膝、五味子、白芍。

2.3补气血

气血亏虚所见眩晕，表现为动则加剧，劳累即发，面色萎黄或白，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少，舌质淡脉细弱。心主血脉，其华在面，血虚则面色萎黄或白、唇甲不华，血不养心则心神不宁，故心悸少寐，气虚则神疲懒言、饮食减少。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故头晕且遇劳加重，舌质淡脉细弱均为气血两虚之象。治以补养气血健运脾胃，方用自拟滋补汤化裁:党参、茯苓、白术、当归、熟地黄、白芍、官桂、陈皮、大枣、木香、炙甘草。

3病案举例

3.1平肝潜阳治眩晕

患者，男，55岁，2006年2月12日因头晕加重半年初诊。患者有高血压病史5年，常有情绪急躁。近半年来头晕耳堵，听力下降，视物模糊，行走欲仆。测血压右臂135/90mmHg，左臂120/80mmHg。舌红苔白，脉弦大有力。证属肝阳化风，肝阳上亢。治以平肝熄风，滋阴降火。方拟羚羊钩藤汤化裁，方药组成:钩藤10g，薄荷5g(后下)，竹茹10g，麦冬6g，羚羊角粉0.3g(冲服)，茯苓12g，枸杞子10g，百合10g，生稻芽15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2006年2月20日二诊:患者药后头晕恶心好转，耳堵、视力差均渐好。舌红苔白，脉弦大。处方:桑寄生12g，钩藤10g，天麻6g，珍珠母10g(先煎)，石斛10g，百合12g，茯苓15g，羚羊角粉0.3g(冲服)，沙苑子10g，枸杞子10g，炒谷芽15g，薄荷5g(后下)。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2006年3月2日三诊:患者药后不再头晕，仍耳堵、听力差，视物不清，舌红苔白，脉平。方师认为患者肝阳上亢的症状已改善，故以柔肝熄风为法，处方:桑寄生12g，钩藤10g，天麻6g，熟地黄15g，白芍10g，石斛10g，百合12g，茯苓15g，沙苑子10g，枸杞子10g，炒谷芽15g，桑椹15g，夜交藤20g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

按:羚羊钩藤汤是平熄肝风的重要方剂。本案为典型的肝阳上亢表现，因其肝阳升发太过，故方师在一、二诊时用羚羊角粉、珍珠母镇肝潜阳，钩藤、天麻平肝熄风，竹茹、薄荷清热化痰，桑寄生、石斛、麦冬、百合补肝肾之阴，枸杞子、沙苑子养肝明目，茯苓、生稻芽健脾和中。三诊时因肝风已平，故去羚羊角粉、珍珠母，加用白芍、桑椹、熟地黄、夜交藤等大量滋阴柔肝药，使标本兼治。方师临床降压药常用生杜仲、桑寄生、石斛，并在方中加入安神药，如炒枣仁、夜交藤等，睡眠改善，血压即可逐渐平稳。

3.2滋培固元以止眩

患者，男，75岁，2000年3月10日初诊。患者有脑梗死后遗症，冠心病史3年。头晕目眩日久，活动后头晕加重，形体瘦弱，周身乏力，两目干涩，腰膝酸软，大小便尚可。舌略红少苔，脉沉虚细。证属肝肾阴虚，清窍失养。治以滋培肝肾，育阴潜阳。方拟方老经验方滋补汤加减，方药组成:党参12g，茯苓12g，炙甘草6g，大枣4枚，白术10g，熟地黄15g，白芍10g，当归10g，官桂3g，陈皮10g，枸杞子10g，麦冬10g，百合10g，生黄芪10g，炙黄芪10g。16剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2000年3月30日二诊:患者服用16剂眩晕减缓，体力增加。上方加菊花10g、川芎5g，服用16剂症状明显好转。继服上方10剂巩固疗效。按:本案患者年事已高，肝肾亏损，脑髓失养，故眩晕持续而作，动后加重。肾主骨，腰为肾之腑，阴精不足，骨骼失养，故腰膝酸软，周身乏力。肝肾阴精不足，不能上荣于脑目，则眩晕目涩。方师认为此眩晕证属“下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也”。(《临证指南医案》)因此采用经验方滋补汤加减。方中当归、白芍、熟地黄、枸杞子、麦冬、百合养肝益肾为君，党参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气以生血气为辅，菊花、川芎可活血通络为使。诸药合用，培本固元，以调气血阴阳，荣窍止眩晕。

3.3化痰通络补中止眩

患者，男，67岁，2004年4月19日初诊。患者眩晕1周，头晕目眩，不能睁眼，恶心伴呕吐。患者2001年因车祸，身体多处骨折，卧床半年。血压140/90?Hg。舌洁脉平。证属痰湿阻络，清阳不升。治以化痰熄风通络。方药组成:陈皮10g，竹茹10g，法半夏10g，茯苓10g，炒白术10g，天麻6g，枳壳6g，薄荷5g(后下)，炙甘草6g，石斛6g，炒谷芽12g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2004年4月22日二诊:患者药后仍眩晕，就诊当日加重，轻微恶心未吐，乏力汗出，视物旋转，纳食稍差，二便可，苔白脉缓。证属中焦气虚，痰瘀阻窍。上方加党参10g、熟地黄12g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2004年4月26日三诊:患者药后眩晕已明显减轻，多梦，睡眠欠佳，纳可。左耳听力减退(2001年曾有外伤史)。舌洁脉平。拟方化痰通络，方药组成:陈皮10g，法半夏6g，竹茹10g，薄荷5g，石菖蒲6g，郁金6g，石斛10g，枳壳6g，天麻6g，茯苓12g，炒白术10g，甘草5g，大枣4枚，干姜2g。10剂，水煎服，每日1剂，服2日停1日。后未再就诊。

按:临床实践中常见的眩晕症多以虚实兼见或以本虚标实为多。本案患者在2001年因车祸外伤，身体多处骨折，卧床半年，故气虚血不足。现患者形体瘦弱，面色苍白，属气血不足型，气血虚不能充髓养脑。外伤导致听力下降，说明由于气血受损、气血不足，而致清窍失养。五脏六腑之气血，皆上注于头，以营养五官，发挥视、听、呼吸、语言等功能。但外感六淫之邪侵袭，上犯巅顶，气血运行受阻，或内伤日久气血不足，失于充养，或痰浊瘀血，碍于经络，均可引起头痛眩晕。而实证的眩晕多为痰瘀之邪阻遏经络而致，清阳不升，浊阴不降，症见恶心呕吐、食少、便溏、舌苔白厚。本案患者证属虚实夹杂。因此，一诊用祛湿化痰之剂效果尚不明显。二诊、三诊调整方剂，并增加益气健脾之力，患者服用后眩晕症状基本消失。

作者简介:高剑虹，女，48岁，大学本科，主任医师。研究方向:名老中医经验传承;中医妇科。

作者：高剑虹权红范春琦曹锐李文泉