基于“痰瘀”交互理论论古代医家癫狂病辨治思路

癫狂病是以精神错乱、神志异常为主要临床表现的一类疾病，癫病表现为精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动；狂病表现为精神亢奋、喧扰不宁、躁妄不安、骂人毁物、动而多怒。两者在生理上相互联系，在病理上互相转化，故常以“癫狂病”并称[1]。当前中医界将癫狂病界定为神志病，结合现代精神病学概念，基本取得共识：癫病符合情感性精神障碍抑郁状态和以阴性症状为主的精神分裂症；狂病则基本符合情感性精神障碍躁狂状态和以阳性症状为主的精神分裂症。据中国疾病预防控制中心精神卫生2009年初公布的最新数据显示，我国各类精神疾病患者人数在1亿人以上；另有研究数据显示，我国15岁以上人口中重性精神病患人数已超过1600万，这些重性精神疾病中，精神分裂症的患病率高达6.55‰，年发病率在0.6‰-0.2%，而且精神疾病患病率近年来呈明显上升趋势。精神疾病严重影响人民群众的身心健康，增加社会负担，影响社会经济发展。梳理古代历代医家癫狂病的辨治思路，对加大中医药在精神疾病防治中的作用举足轻重。

“痰瘀”交互理论的源流

“痰瘀”交互又名痰瘀搏结、瘀痰互阻、血瘀痰凝[2]。“痰瘀”交互证是临床上常见且难以掌握其辨证和治疗的一个证型，痰、瘀是两个不同的病理产物，在咳喘、中风、噎膈、胸痹、癫狂、痫、癥积等许多疾病中常相兼互结为患，致使病证的临床表现复杂多样。在临证过程中，虽然有时疾病只表现出痰或瘀单方面的临床表现，但是应用痰瘀同治的方法进行治疗，疗效优于单独化痰或祛瘀。痰瘀二者同源而互化，痰阻则血滞而瘀，血瘀则痰结难化，见瘀之证而防痰之生，见痰之象而防瘀之结，治痰兼顾祛瘀，治瘀不忘化痰，防止痰瘀互结或交互，能有效的防止疾病向纵深发展。

中医痰瘀相关学说萌芽于先秦，发端于晋唐，兴盛于宋元，深化于明清。《黄帝内经》中对痰饮与瘀血在病理上的相关性已有论述，《灵枢·百病始生》中记载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，说明了津液与血瘀相互影响的病变过程。东汉时期医家张仲景《伤寒杂病论》中率先将“痰瘀”交互之辨证运用于临床，创立了大黄牡丹皮汤、抵挡汤、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸、大黄甘遂汤等痰瘀同治的方剂，至今运用不衰。隋代巢元方在《诸病源候论》中对“痰瘀”交互的论证十分精辟，“诸痰者，此由血脉雍塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”，首次阐明了瘀血化痰的病理过程。唐代孙思邈《备急千金要方》《千金翼方》中汇集、保存了东汉至唐代大量重要的医论、医方等内容，从中可见“痰瘀”同治之法已经被医家广泛应用。《千金要方》卷十三中化痰之竹沥、杏仁、半夏与祛瘀之川芎合方，组方配伍十分精准，对后世“痰瘀”同治药物的配伍应用大有启示。元代朱丹溪《丹溪心法》中，对“痰瘀”交互理论进行了临床探讨，首次明确了许叔微提出的“痰挟瘀血，遂成囊窠”这一中医理论，并极力倡导痰瘀同病，需痰瘀同治才能取效。清代叶天士对“痰瘀”交互理论卓有发挥，叶氏将众多疑难久耽之疾称为络病，首先创立了“久病入络”学说，认为久病入络，须考虑痰瘀交互之证，为后世“痰瘀”交互学说的发展开辟了广阔前景。清代王孟英治痰不仅为温热病的治疗开辟了一条新的途径，对“痰瘀”交互亦深有认识，“痰饮者，本水谷之悍气……初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀”。清代唐容川的专著《血证论》，填充了“血证自古绝少名论”的空白，对“痰瘀”学说亦颇多发挥，“血瘀既久，亦能化为痰水”，进一步明确地提出瘀血、痰水互结致病的病理机制，为临床治疗“痰挟瘀血，遂成囊窠”等疑难杂症，提出了具体有效的方药。

“痰瘀”为患的癫狂病的病机特点

癫狂病是五脏所藏神、魂、魄、意、志之间功能紊乱导致神志失常的疾病。本病多为虚实夹杂，初起以邪实为主，病机有气滞、血瘀、痰浊、火郁等；久病多虚，临床表现以气虚、血虚、阳虚、阴虚等症状为主。《难经·二十难》中记载：“重阴者癫，重阳者狂”。实者为邪气上扰脑神，虚者为正虚脑神失养。“痰瘀”交互在生理上是基于中医学“津血同源”这一理论而产生的，津液与血液共同来源于水谷精微，同源异流，行于脉中为血，渗于外则为津液。痰瘀是由津血所化的病理产物，津液代谢失常，则为痰、为饮、为水、为湿；血液循行迟缓，阻于脉络，则为血瘀。痰邪停滞日久，必致瘀血；瘀血形成，使水湿停聚变生痰浊。因痰至瘀，或因瘀至痰，“痰瘀”交互，沉积脉道是癫狂病的病机所在[3]。痰瘀的形成除了受外邪六淫、内伤七情以及饮食、外伤等因素的影响，与气的功能活动密切相关。严用和《济生方》中曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸隔，结而能痰”。杨仁斋《直指方》中曰：“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞……气有一息之不运，则血有一息之不行”。血与津液的运行，全赖气的推动。若气机郁滞，则津液停滞而为痰饮，血滞不行而成瘀血。反之，痰饮、瘀血形成之后，又会阻碍气的流动。《素问·玉机真脏》中：“脉道不通，气不往来”，《血证论》中：“若水质一停，则气便阻滞”，就是对这种关系的精辟总结。

历代医家对“痰瘀”交互所致癫狂病病机

的认识，打破了阴阳理论过于宏观、笼统，难以运用于临床的限制，提出了以病理产物为主的“痰”“火”“瘀”理论。最主要的标志是张从正首创“痰迷心窍”理论，把痰作为癫狂病的主要病因、病机。这里“痰迷心窍”的痰，既作为一种病理产物，也作为癫狂病的一种致病因素。后经朱丹溪发挥，《丹溪心法·癫狂六十》载：“癫多喜而狂多怒，脉虚者可治，实则死。大率多因痰结于心胸间”[4]明确痰结的部位在心胸间。危亦林创血迷心包之说，《世医得效方·癫狂》载：“歌唱无时，逾墙上屋，乃荣血迷于心包所致”。至此，“痰”“火”“瘀”理论确立形成，对癫狂病的辨证和治疗产生了深远的影响。总之，“痰瘀”是由津血所化的病理产物，与气的功能活动密切相关。在生理上互为化生，相互制约；在病理上交相为患，互为因果。因此，明确气血津液之间的生理病理联系，对全面认识“痰瘀”交互理论至关重要。在治疗上，应认识到治痰治瘀必先调气，互相兼顾，互为补充。

“痰瘀”为患的癫狂病的致病特点

“痰瘀”交互证指因痰浊瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废，胸闷痰多，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有瘀斑瘀点，苔腻，脉弦涩等为常见症状的证候。临床上许多疾病，如癫狂、不寐、惊悸、健忘等均与“痰瘀”交互有关。古人云：“百病皆因痰作崇”“怪病多痰”“久病多瘀”“痰瘀”交互，会使疾病表现更加复杂多样。孙一奎《医旨绪余·癫狂痫辨》中描述癫病：“夫癫者，或狂或愚，或歌或笑，或悲或涕，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”[5]。《伤寒论》中描述狂病：“阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾墙上屋，持刀执棍，日夜不止；狎之则笑，忤之则怒，如有邪依附者是也”。以上疾病症状的产生，除气虚血少、阳明热盛外，则多挟“痰瘀”，其在临床施治过程中也常强调痰瘀同治。

朱丹溪认为如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰，其脉轻举则滑，重按则涩；若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血，其脉轻举则芤，重按则滑。清代周学海《重订诊家直诀》中曰：“是故凝痰瘀血，无论脉势强弱，按之必有劲线，或如珠粒”，“亦有平人，胃中夙有冷痰瘀血，舌上常见一块光平如镜，临诊宜详问之”。“痰瘀”交互导致的癫狂病之舌脉证见：苔白厚浊或腻，脉弦滑为痰阻；舌有瘀斑或舌质紫暗，舌下静脉曲张，脉涩或结代者为瘀闭，若两者同见则为“痰瘀”交互之征[6]。

“痰瘀”为患的癫狂病的辨治规律

中医癫狂病的治疗经历萌芽、雏形、发展、成型4个阶段，这个发展过程是治疗方法不断细化的过程，而细化的依据实质上是辨证论治的逐步完善。治疗方法不断增加和创新，从单一到多元的变化，体现着中医对癫狂病病机认识的不断深入。

1.治法张从正《儒门事亲》中，提出了以“气血流通为贵”的观点，结合下法能“催生、下乳、磨积、逐水、破坚、泄气”的作用，可以使“陈莝去而肠胃洁，瘀癥尽而荣卫昌”。临床上善用吐下之法，攻瘀逐水，以治“痰瘀”交互所致的癫狂病。朱丹溪指出化痰消瘀应分清主次，瘀血挟痰治宜导痰破血，先用导痰汤，如苍术、香附、枳壳、白芥子开郁导痰；次用川芎、当归、桃仁、红花、苏木、牡丹皮、莪术以破其血。若素有郁痰，后因血滞，治宜先破其血，而后消痰；或消痰破血二者兼顾治疗癫狂病。

2.方药《黄帝内经》中治疗血枯的四乌贼骨一芦茹丸，是一个痰瘀同治的祖方；《外台秘要》载：“疗胸中多痰瘀。矾石一两，以水二升，煮取一升，纳蜜半合，顿服，须臾未吐，当饮少热汤”。《丹溪心法·积聚痞块》重痰瘀同治，用三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂活血祛瘀，佐以海浮石、香附豁痰行气。说明古代医家们早就将痰瘀同治理论应用于临床治疗之中。明代李时珍《本草纲目》载：“射干利积痰瘀血疝久毒。阴疝痛剌，捣汁服，取利，亦丸服”。《本草纲目》郁金条下载痰瘀互结处方：“一妇人，因惊忧痰血络聚心窍，致发癫狂，病延十年久，用郁金、明矾为丸服”，“郁金人心去恶血，明帆化顽痰故也”。清代叶天士辨痰瘀同治时多选用虫类药物，善用蜣螂、蛰虫、水蛭等类以疏经别络，追拔沉混气血之邪[7]。此外，张锡纯《医学衷中参西录》载：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……癫痫眩晕，抽掣瘛从，小儿脐风，外治经络中风，口眼?斜，手足麻木”。

从以上诸多医家著作中的论述可以看出，治疗痰、瘀及明确治疗“痰瘀”交互之证的方剂久经验效，成为经方，在治疗癫狂病及各科疑难杂症方面发挥着重要作用。这说明了两千多年以来历代医家对痰、瘀及“痰瘀”交互证的理论认识和实践积累，方药和针灸等疗法的结合运用丰富了癫狂病治疗的内涵，并随着社会的发展进步而逐步充实完善。

结语

综上所述，癫狂病与“痰瘀”交互理论都有很深的渊源，“痰瘀”交互理论可作为癫狂病的理论基础和经验总结，从“痰瘀”交互理论来探讨其发病机制有助于深入理解认识癫狂病的内在规律，丰富癫狂病的中医病机理论及辨治思路，为癫狂病的治疗和研究提供新的思路和方法。运用中医药治疗癫狂病是从整体出发，辨证论治，应用化痰消瘀的治则常常能够全面、有效的改善病理状态，改善临床症状，从而达到标本兼治的目的。

参考文献

[1]张伯臾.中医内科学.上海:上海科学技术出版社,2005:12
[2]谢观.中医名词术语精华词典.天津:天津科学技术出版社,1996:5
[3]于俊生.痰瘀相关学说与临床.北京:北京科学技术文献出版社,1995:4
[4]元·朱震亨.丹溪医集.北京:北京人民卫生出版社,2001:252
[5]明·孙一奎.医旨绪余.南京:南京江苏科学技术出版社,1983:72-73
[6]李辉,邱仕君.中医痰瘀相关学说的理论探讨与临床研究.广州:广州中医药大学,2002:5
[7]王青,杨梅,王雪梅.明清时期痰瘀互结证的证素特征及治疗规律研究.昆明:云南中医学院,2012:5

作者：白冰柴剑波贾佳楠解雨赵永厚