毒瘀损络致干燥综合征小纤维神经病病机浅析

干燥综合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一种常见的自身免疫性疾病，主要累及人体外分泌腺，可造成腺体功能损伤，此外还可侵犯神经、呼吸、消化等多系统。8.5%～67%SS患者会出现不同程度的神经系统病变［1］，其中又以周围神经病变中的小纤维神经病变为主。SS小纤维神经病缺少异常电生理检查结果及特异性体征，但并发症多，危害性较大，激素及免疫抑制剂疗效欠佳。从中医学毒瘀损络角度论治SS有一定的疗效，初步探讨其病机如下。

1毒、瘀为SS主要病机

毒分为外毒与内毒，前者或由六淫邪气等化生，或为时邪疫毒;后者从内而生，多因脏腑功能失调、气血运行紊乱导致机体所产生的生理或病理代谢产物未能及时排出，蕴积日久而转化成毒［2］。毒邪致病临床表现变化多端、纷繁复杂，发病或急骤，或迟缓，还可伴随产生一系列疑难凶险的病变［3］。SS虽以口眼及皮肤干燥为主要临床表现，但随着病情的发展，可出现面色黧黑、猖獗齿、腮腺肿痛、反复口腔溃疡、雷诺现象、关节肌肉疼痛、皮肤紫癜、四肢麻木瘫软、小便频数、舌青紫瘀斑等症状，故SS之病因为销铄津液、败坏形体之燥毒［4］。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云:“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”燥毒和瘀血极易结合，引发一系列变证坏证，是SS发病的主要原因［5］。《医学入门》言:“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通。”SS患者以中老年女性为主，且多处于绝经期前后，一方面因生理性气血不足，无力行血或营血亏虚，脉道不充而生瘀，另一方面因焦虑、抑郁等不良情绪，肝气郁滞而生瘀。首先，SS中猖獗齿、腮腺肿痛、口腔溃疡等症状大多随病程发展逐渐出现，或因病情重初期也可迅速出现，常规病因病机均难以解释;其次，存在瘀血、痰湿、气滞等病理因素不能及时排出，日久蓄积均化生为毒的条件。由此可见，燥毒和瘀血为SS病机关键，二者结合加重对机体的损伤，临证中众多医家从毒瘀立论，采用活血解毒法治疗本病，疗效明确［6］。

2入络为SS发展的必然结果

络病学说是研究络病发生发展与诊断治疗规律的应用理论［7］，《灵枢·脉度》曰:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙……久病者，邪气入深……经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸分肉之主干，皆络脉也。”《金匮要略》着重阐发“经络受邪入脏腑”等脏腑经络先后病传变规律，络病学说证治思想初露端倪。清·叶天士则进一步发展络病学说，云:“遍阅医药，未尝说及络病，医不知络脉治法，所谓愈穷愈穷矣。”并提出“久病入络”“久痛入络”“络以通为用”等学说，并概括“入络”的病理特点为病程缠绵，病位深固;有不同程度的气郁、血瘀、痰结等“络瘀”表现;病根深伏，病情顽缠，久发频发，正邪胶着，不易速愈。SS属慢性顽固性疾患，缠绵难愈，病情进展中可出现燥毒、瘀血、痰湿、气滞等多种病理因素，深入脏腑经络，耗伤津液，痹阻气血运行，导致脏腑功能失调，气机紊乱，津液输布失常，出现一系列症状体征，均符合入络的临床表现。实验研究［8］证明SS存在微循环障碍及高黏血症，也可以认为是“入络”的病理学基础。而多项研究也证明通络法及通络药物具有调节本病动物模型免疫功能的作用。

3毒瘀损络为SS小纤维神经病的关键病机

小纤维神经是指纤维直径＜7μm的神经，广泛分布于肢体末梢，遍布全身，其与络脉由经脉别出、逐层细分、纵横交错、遍布上下内外的分布规律一致。小纤维神经病病程长，病情顽固，多随SS病情进展而出现，临床以广泛性、多样性疼痛为特点［9］，如刺痛、隐痛、烧灼痛、抽搐痛等，也被称为痛性周围神经病。此外患者还可伴发肢体麻木、发冷、烧灼感、紧绷感等感觉异常或缺失表现。多种原因导致的小纤维神经出现氧化应激反应、自由基增多，微血管内皮细胞损伤引起的管壁增厚、管腔狭窄、循环阻力增加是可能的发病机制之一［10］。由此可见，小纤维神经的分布符合络脉的循行特点，而小纤维神经病“久”“痛”“顽”“杂”的症状特点，也与“脉络不荣、不荣则麻”“脉络不通、不通则痛”“久病入络”“久痛入络”的络病致病特点一致。可以认为小纤维神经病是SS病情进展的表现，是毒邪与瘀血进一步加重并结合损伤脉络的结果。络病基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞络脉，其中络脉瘀阻为病理基础，化毒为害则是病情发生发展的关键所在，毒瘀损络是SS小纤维神经病病机关键［11］。需注意的是，毒瘀损络是建立在络虚基础上，络虚是毒瘀损络的始动因素，即叶天士所云“至虚之处，便是留邪之地”“络虚气聚”，提示络病不仅存在精血虚少，还存在无虚不成积的深层次含义。SS发病基础为阴虚津亏，可在燥毒、瘀血、痰湿、气滞等病理因素作用下影响络脉，造成络脉虚损，毒邪、瘀血趁机侵袭，日久损伤络脉。小纤维神经病除可见广泛性疼痛外，还可出现畏寒、自汗、面部潮红、腹泻、低血压、性功能障碍等并发症，也提示存在一定的虚损表现。

4益气养阴润燥、活血解毒通络为主要治则

笔者遵循益气养阴润燥、活血解毒通络的原则，以活血解毒通络方为基础，配合补益通络之品治疗SS小纤维神经病。方中丹参活血化瘀、凉血消痈，且“一味丹参饮，功同四物汤”，丹参还具有养血之功效，可谓养血活血之“通补”佳品，为君药。当归、川芎、鸡血藤助君药养血活血，且鸡血藤有通络之功。玄参、连翘，解毒;地黄、麦冬、石斛、南北沙参生津;太子参气阴双补;甘草解毒且调和诸药。因毒瘀损络，是毒瘀互结进一步发展的结果，因此临证还需增强补益及通络之力，偏于气虚者，加党参、白术、黄芪;偏于阴虚者，加黄精、玉竹、百合。此外，增大鸡血藤用量，并联合海风藤、络石藤增强通络之力，若瘀滞明显者，加用桃仁、红花，但一般不用或少用虫类药物。因气阴两虚得补，络脉瘀滞得通，毒邪自可随之而解，一般不再增加解毒药物种类及剂量，亦防解毒药物寒凉伤阴。

5结语

毒损络脉是临床众多外感新病、内伤久病、慢性迁延性疾病中具有共性的致病因素和发病、加重的原因［12］。临证中应遵循叶天士提出的“通补”之法，即“大凡络虚，通补最宜”，于补剂中加用通络之品，以扶正祛邪，轻剂缓图，达到“以补药之体作通药之用”的目的。结合整体病因病机对络脉损伤进行病变分期或分级，以指导活血解毒通络药物的选用，此为今后研究方向与重点。

参考文献

［1］GonoT，KawaguchiY，KatsumataY，etal.ClinicalmanifestationsofneurologicalinvolvementinprimarySjogren’ssyndrome［J］.ClinＲheumatol，2011，30(4):485-490.
［2］张允岭，郭蓉娟，常富业，等.论中医毒邪的特性［J］.北京中医药大学学报，2007，30(12):800-801.
［3］王海亭，祝建材.毒邪、邪毒概念辨析［J］.山东中医杂志，2007，26(4):225-227.
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［5］李俊松，王丽娟，张艳秋，等.中西医结合治疗干燥综合征36例临床观察［J］.中国中医药信息杂志，2011，18(2):72-73.
［6］靖卫霞，朱跃兰，周光春.朱跃兰教授运用活血解毒方治疗干燥综合征经验［J］.风湿病与关节炎，2012，6(1):63-66.
［7］吴以岭，袁国强，贾振华，等.脉络学说的学术地位及其应用价值［J］.中医杂志，2012，53(1):3-7.

作者简介:韦尼，男，33岁，博士，主治医师。研究方向:中医药防治风湿免疫病。