失眠不寐痰热易扰心神 病案举例临证体会

失眠又称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间与深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响正常的工作、生活甚至健康。笔者学习借鉴国医大师周仲瑛教授治疗失眠经验，从痰热辨治失眠的经验体会总结如下。

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痰热易扰心神

古代医家提出“百病多由痰作祟”、“人之诸疾悉出于痰”的学术见解。痰饮致病广泛，变化多端，五脏皆可有痰病。痰饮停肺，肺失宣降，则出现胸闷，咳嗽，气喘，甚则不能平卧；饮停胃肠，传导异常，则见恶心，呕吐，腹胀肠鸣，饮食减少；痰饮停肾，则身体困重疼痛，肢体浮肿，小便不利；痰阻于心，可见胸闷心悸；饮停胁下，则见胸胁胀满，咳而引痛；痰结咽喉，气道不利，则出现咽中梗阻，如有异物，吐之不出，咽之不下，胸膈胀满，时太息等；痰在经络筋骨，可致瘰疬痰核，肢体麻木，或半身不遂，或成阴疽流注。

痰饮从形质来分，分为有形之痰和无形之痰。有形之痰指视之可见，闻之有声，触之可及的有形质的痰液；无形之痰指无形质可见，却有征可查，通过其致病特点和临床症状分析而确定的痰。有形之痰易于消除，如停于肺部的有形之痰可通过咳吐、流涕排出体外，停于胃肠道的有形之痰，可通过呕吐、二便排出体外，故肺系疾病、胃肠道的疾病往往病程较短，病情较轻。而停于心系的痰饮多为无形之痰，且没有排泄的途径，日久入里化热，痰热内生。心在五行中主火，痰热为阳邪，故而最易上扰心神，出现入睡困难、多梦易醒等心神不宁的症状。且痰热互结、为害多端，痰因热而弥结，热依于痰而难以消散，以致痰热互为依附，致病缠绵，经久难愈。

现代社会生活水平不断提高，人们摄入过多的肥甘厚味，烟酒过度，甚至过度滥用保健品和温热药物等，导致脾胃受损，运化失司，水液精微输布失常，聚而成痰。且生活节奏日益加快，工作竞争加剧，都给人们带来巨大的心理压力，情志不遂，气机郁滞，肝郁化火，灼津成痰。不良饮食结构和过大精神压力使得痰邪易生，而痰邪日久化热，最易上扰心神，所以失眠患者越来越多，从痰热论治失眠疗效显著。

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痰热失眠的动态演变浅析

任何疾病都处于动态演变之中，痰热易耗气伤血，使气血失和，痰饮易阻滞气机，使脏腑失和，故临床上单纯的痰热失眠并不多见，常虚实夹杂，较为复杂。常见的痰热失眠病机演变规律有：痰热阻于中焦，脾胃受损，生化无力，日久气血两虚，心神失养而失眠；痰热阻滞气机，肝失疏泄，日久气郁化火，上扰心神而失眠；痰热耗气伤津，日久气阴两虚，心神失养而失眠；痰热之邪易化为心肝之火，上扰心神而失眠；痰热化火，火热生风，风火相煽，风痰火夹杂上扰心神而失眠。

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辨证分型

临床常见证型有痰热内蕴、心脾两虚，痰热内蕴、肝气郁结，痰热内蕴、气阴两虚，痰热内蕴、心肝火旺，风痰火上扰五型，阐述如下。

3.1 痰热内蕴，心脾两虚型 

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，其化生的水谷精微才能布散全身，心亦得养。而痰热易阻于中焦，阻碍脾胃，使脾胃生化无力，日久气血亏虚，不能上荣于心，心神失养；脾为生痰之源，脾胃受损，运化失司，水液精微输布失常，又亦聚而成痰，日久化热，痰热内生，上扰心神，形成恶性循环。痰热内蕴、心脾两虚证是临床常见证型，症见入睡困难，多梦易醒，平素忧思多虑，疲乏无力，心悸怔忡，面色萎黄，头晕时作，健忘，大便溏薄，舌质红，苔薄黄，脉细滑。治宜同时清化痰热与健脾养心，方选黄连温胆汤合归脾汤、参苓白术散加减：姜黄连3g，竹茹6g，法半夏10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，夜交藤30g，太子参10g，炒白术10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁10g，炒白扁豆10g，陈皮10g，山药10g，砂仁（后下）3g，炒薏苡仁10g，煨木香10g，煨益智仁10g，炙甘草6g。若患者月经量少色淡，酌加熟地黄10g，炒白芍10g，当归10g，川芎10g，阿胶10g滋阴养血。

3.2 痰热内蕴，肝气郁结型 

肝属木，主疏泄，调情志，其性升发，喜调达而恶抑郁。痰热胶结，易阻滞气机，导致肝失疏泄，气机郁滞，形成痰热内蕴，肝气郁结证。症见入睡困难，心情抑郁不乐，多忧善疑，唉声叹气。治宜清热化痰，疏肝解郁。方用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减：姜黄连3g，竹茹6g，法半夏10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，夜交藤30g，太子参10g，炒白术10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁10g，炒柴胡10g，炒白芍10g，川芎10g，枳壳10g，香附10g，陈皮6g，炙甘草6g。若痰阻咽喉，气道不利，出现咽中梗阻，如有异物，吐之不出，咽之不下，此为痰气郁结形成的梅核气，多见于青年女性，酌加制厚朴10g、紫苏梗10g理气散结。若气郁日久化火，酌加赤芍10g、牡丹皮10g、栀子10g、夏枯草10g、生甘草6g清心泻火。

3.3 痰热内蕴，气阴两虚型 

痰热为阳邪，易消酌津液，损伤阴津；津能生气，津液亏耗不足，也会引起气的衰少。反之，气虚则化生津液的力量减弱，加重阴伤，日久气阴两伤，肝肾不足，不能上承于心，心神失养，故而失眠。症见入睡尚可，心悸不安，多梦易醒，虚烦，头晕目眩，两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，咽干口燥，口苦，两目干涩，大便偏干，舌质红，少苔，脉细数。治宜清热化痰，补气养阴。方选黄连温胆汤合酸枣仁汤、天王补心丹加减：姜黄连3g，竹茹6g，炒枳实10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，夜交藤30g，炙龟甲（先煎）20g，酸枣仁10g，知母10g，川芎10g，炙甘草6g，茯神10g，柏子仁10g，麻子仁10g，天冬10g，生地黄10g，太子参10g，玄参10g，丹参10g，五味子10g，桔梗6g，远志10g。此型多见于中老年妇女，因女子以肝为先天，加上有经带胎产的生理特点，随着年龄的增长肝肾之阴日渐衰竭，再加上更年期阴阳紊乱，更易出现失眠、健忘、眩晕耳鸣、腰膝酸痛等，可酌加女贞子10g、墨旱莲10g滋阴养血，改善更年期症状。若潮热盗汗，两颧潮红等阴虚火旺之象较重时，则加白薇10g、地骨皮10g、青蒿6g等清退虚热。

3.4 痰热内蕴，心肝火旺型 

痰热之邪易化火，日久火热内生，临床上较常见的是化为心肝之火，上扰心神，形成痰热内蕴，心肝火旺证。症见入睡困难，急躁易怒，面目红赤，头目胀痛，胁痛，伴口干口苦或口臭，大便干结难解，舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力。治宜清肝泻火，清热化痰。方选龙胆泻肝汤合黄连温胆汤加减：龙胆草6g，生栀子10g，蔓荆子10g，白菊花10g，炒黄芩6g，炒柴胡6g，车前草（后下）10g，泽泻10g，生甘草6g，黄连9g，茯神10g，枳实10g，竹茹6g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，夜交藤30g，麻子仁10g。若痰热之象较重，除用龙胆草清泻肝火外，加大黄连剂量，加强清热化痰之力。若阳明腑实，出现腹部胀满，大便秘结不下，酌加生大黄3g、制厚朴6g峻下热结。若肝火犯胃，出现嗳气时作、呃逆频发、泛酸等症，酌加旋覆花10g（包煎）、赭石10g（先煎）降逆止呃，乌贼骨10g（先煎）制酸止痛。若火毒内生，面部痤疮频发，酌加金银花10g、皂角刺10g泻火解毒，生黄芪30g托毒外出。

3.5 风痰火上扰型 

痰热化火，火热生风，风易化火，火易生风，风火相煽，风痰火夹杂扰动心神。症见入睡困难，伴头晕或头痛，心慌手抖，肢体麻木，腰酸腿痛，舌质红，苔白厚腻或黄厚腻，脉象多弦。治宜清热化痰祛风。方选黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、镇肝熄风汤加减：姜黄连6g，法半夏10g，炒枳实6g，竹茹6g，炒白术10g，陈皮6g，炙甘草6g，天麻10g，僵蚕10g，茯神10g，石菖蒲10g，丹参10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，夜交藤30g，白芍10g，天冬10g，玄参10g，怀牛膝10g，赭石（先煎）10g，龟甲（先煎）10g，炒麦芽10g，炙甘草6g。若伴有耳鸣，加磁石30g重镇安神，聪耳明目。若头痛较重，酌加全蝎3g、露蜂房10g、地龙10g、白芷10g、蔓荆子10g、蒺藜10g祛风止痛、清利头目。此证型多见于中老年患者，肝肾日渐亏虚，虚火内生，灼津为痰，常伴有高血压、高血脂、血液黏稠度高、动脉硬化、代谢综合征等危险因素。

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病案举例

男，51岁，2015年8月11日初诊。失眠20余年，无明显诱因出现入睡困难，易醒，服安定类药物初期睡眠尚可，近几年药后只能睡2～3h，平素脾气急躁，时有头晕耳鸣，口中异味，纳可，二便尚调，舌质红，苔薄黄略腻，脉弦滑。证属痰热内蕴，心肝火旺。

处方：黄连5g，炒竹茹6g，陈皮6g，炒枳壳10g，法半夏10g，炒白术10g，茯神10g，太子参10g，夜交藤30g，炒酸枣仁10g，丹参10g，龙胆草6g，泽泻10g，磁石（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，夏枯草10g，砂仁（后下）2g，天麻10g，炙甘草6g。14剂，每日1剂，水煎早晚两次分服。

二诊：药后安定类减为半粒，能睡6～7h，但质量不高，头晕好转，仍有耳鸣，口中异味减轻，每日排便2～3次，时有不消化食物，腹胀，排气多，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。上方去砂仁、枳壳、龙胆草、夏枯草、泽泻，茯神加量至20g，黄连改为姜黄连6g，加煨木香6g、炙僵蚕10g、煨葛根20g、远志10g。14剂。

三诊：睡眠明显好转，头晕好转，已停服西药，能断续睡5h，大便日1～2次，仍偏稀，唇红，舌质红，苔薄罩黄燥，脉弦滑。证属痰热伤阴，心脾两虚。调整方药为：姜黄连6g，炒竹茹6g，太子参10g，丹参10g，法半夏10g，山药10g，石菖蒲10g，炒白术10g，茯神20g，夜交藤30g，酸枣仁10g，陈皮6g，炒白扁豆10g，炒薏苡仁10g，煅牡蛎（先煎）30g。14剂。1个月后随访，患者诉精神较好，全身症状好转，睡眠趋于正常，大便溏薄亦改善，渐趋于正常。

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临证体会

5.1 重视舌象，不可见虚就补 

当出现多梦易醒、疲乏无力、心悸怔忡、面色萎黄、头晕时作、健忘、大便溏薄等脾胃虚弱之象时，通常应当健脾补气。但患者舌质红而非舌淡胖，苔薄黄而非苔薄白或白腻，此为热象，治疗不能见虚就补，标实不除，难免闭门留寇。治疗时宜同时清化痰热、健脾养心。治疗一段时间后，痰热之象渐除，才应加大补气健脾力度，顾护脾胃之本，酌加黄芪、太子参等补益脾气。朱建贵认为治疗痰热失眠时要十分重视舌象的判断。一般痰热患者会出现舌质红，苔薄黄或黄腻。

5.2 治痰要理气 

所谓“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液，亦随气而顺”。痰是津液不归正化，停聚而成，痰之病与气滞密切相关。失眠患者或多或少存在焦虑情绪，肝失疏泄，故在清化痰热的同时，往往加入少许香附、佛手、枳壳等宽胸理气药物，使痰随气行，疏泄有道。

5.3 阳虚型少见 

郑伟锋等通过中国学术期刊全文数据库收集整理失眠的相关文献，统计得出痰火扰心证占34.06%，心火炽盛证占17.39%，脾肾阳虚证仅占5.75%。可见失眠患者实热证多见，阳虚寒凝型少见，患者一般呈热象，故一般不用附子、桂枝、肉桂、细辛、干姜等辛味温热伤阳之品，善用龟甲、牡蛎、珍珠母、龙骨、磁石等介类矿物滋阴潜阳，重镇安神。

5.4 顾护脾胃之本 

对于中老年痰热证失眠患者，一般使用姜黄连代替黄连。因中老年人正气日渐亏虚，脾胃较弱，姜黄连既清胃热，又避免了黄连的苦寒败胃，一举两得；同时在使用重镇安神的介质类矿物药时多配以炒谷芽、炒麦芽或焦山楂、焦神曲健运脾胃，不忘顾护胃气。

5.5 注重病机辨证 

张介宾提出“机者，要也，变也，病变所由出也”。周仲瑛教授早在20世纪60年代就提出“审证求机”，且认为疾病总是处于不断的变化之中，临证必须注意病机的动态演变，才能提高临床疗效。临床诊疗时要注重病机辨证，审证求机，仔细斟酌痰热、气虚、血虚、阴虚、气郁、火热、内风等病机的权重，痰热重则加大清化痰热的力度，虚象重则增加补益的力度，强调有是证用是药，见肝之病，知肝传脾，如出现内风证时，提前洞悉风易化火，风火相煽，治疗时除平熄肝风外，亦要加入夏枯草、茵陈等清肝火的药物，整体把握病势，以收良效。