强迫障碍适宜志意辨证论治

强迫障碍是儿童时期以强迫观念或强迫动作为主要症状，并伴有焦虑情绪和适应困难的一种神经行为病证。发病高峰年龄15～20岁，患病率约为0.5%～1%，女性发病晚于男性。具有慢性持续性病程者占77.6%，残留问题的发生率占10%～15%。本病适宜志意辨证论治。

1 确定病证类属

　　中国精神疾病分类方案与诊断标准及相关诊疗指南规定强迫障碍以强迫症状为主要临床相，符合症状标准至少已3个月，而且必须在连续两周中的多数时间存在强迫症状或强迫动作，或两者并存，这些症状引起痛苦或妨碍活动，患者的生活、职业、社会功能受损，多呈慢性迁延病程，诊断要求同时排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如抑郁症和精神分裂症等，排除脑器质性疾病。疾病的严重期、慢性期可出现抑郁或其他精神障碍如惊恐发作、摄食、抽动、冲动控制障碍等共病。临床主症表现为强迫思想或强迫动作之一种或混合。疾病的主证及演变，主要症结出现在个体人与社会的失和谐，所以类属为精神行为病证。临床论治强迫症，尤其儿童强迫障碍，应区分病证类属，据属择法，各得其法为相宜，强迫症采用志意辨证是其可能相宜的选择之一。

2 区分病理阶段

　　中医虽无强迫症病名，但对其证候特点、病因病机等已有较早认识。《三因极一病证方论·五脏传变病脉》曰：“人之五脏，配木火土金水，以养魂神意魄志，生怒喜思忧恐。”本病隶属志意、魂魄、君相失调。初起由于魂、魄、意、志、精、神禀赋各异，若不量禀赋，临事过差，则使五志不宁而为病，脏气本有虚实，忧伤、失志、思、怒、喜致脏气不平形成积聚，进而五情失度，动气伤神，致阴阳不和，气结，津液不通，形成形体损伤病症。强迫障碍精、神、志、意、魂、魄病证的发生，受到多方面病因病机的影响，既有先天禀赋造成的精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常，精、神、志、意、魂、魄之间的失调，病在精、神、志、意、魂、魄本证合证；又有七情内伤、六淫外侵、痰迷心窍等有关先后天因素影响脏腑病变引起的藏舍不适当，华显路径经、髓、节的阻滞与开阖失节，形骸器官的结构完整性损伤和感、觉、识、显、用功能的失常，进而由精、神、志、意、魂、魄渐及与脏腑气血经络津液同病的兼证，甚至最终耗损形骸失养以脏腑气血改变为主五劳六极、脏伤形损。五志禀赋不足，过劳则伤气耗精，过逸则气血壅滞。劳逸无度，则气血难以充养五脏。五脏精气不足则五脏所藏之精不安，正如《灵枢·本神》有“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休”。五脏所藏之神不同，损及何脏，乃见何证。若突然遭受剧烈的精神刺激，或某种情志活动持续过久，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情变化超过了人体生理所能调节的限度，就会导致人体阴阳、气血失调，引起脏腑、经络功能紊乱，从而使精神不能内守而发病。思虑伤脾或肝气乘脾，脾虚则生痰。痰气上逆，迷蒙心窍，亦可致本病发生。

　　本病性质多属形神共患，临床过程往往以五志异常为先，渐及脏腑气血津液功能及形体改变。病理阶段演变以五志异常为先时，临床可采用志意辨证，病及脏腑气血津液功能及形体改变，则志意辨证结合脏腑气血津液辨证。根据其临床表现，辨证求因，分别不同阶段的神形主次，确定精神、志意、魂魄、君相本证合证兼证，分别审因论治。

3 志意辨证论治解析

3.1 辨识病机要点 初起基本病机以围绕辨五志禀赋虚实为主。五志异常，病机为肾志虚弱，脾意亢奋，志不御意。肺魄强盛，肝魂郁抑，魄不收魂。肾主志，脾主思。肾藏志，志坚则静而不移，志强则意行，志足者自制力强，遇事沉稳，志不足则失于收藏潜静，约束力差，表现为多恐、胆怯，性格多内倾，遇事多采取羞怯、回避、退缩态度。如肾志虚弱，志禀不足则控制力低，同时心神正常，则明知不必要却不能控制；脾藏意主思，若脾意亢奋，志不御意，症见强迫想法并引起烦恼、焦虑不安、恐惧。这些强迫想法是不随意，不能由自己的意志所控制的，总想否定、排除焦虑不安，结果却是力图克制而不能，感到极其痛苦。强迫思维，病在肾志脾意失衡。肺藏魄，肝藏魂。若肺魄强盛，重复进行某些动作或活动，肝魂郁抑，魄不收魂，明知不必要，但无法控制自己的行为，魄盛魂抑故重复活动或过分动作，从而通过重复活动或动作消魄舒魂，以恢复肺魄肝魂平衡。强迫行为病在肺魄肝魂失衡。强迫形身兼症阶段，围绕脏气不平，七情失度，动气伤神，阴阳、气血，津液不通，形体损伤。基本病机以辨脏腑虚实为主，形神并见改变。“思伤脾，气留不行，积聚在中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰，故曰思则气结。”过度思虑，所欲不遂，损伤心脾，心脾不足，气血生化乏源，心气不足，心神涣散，情志郁怫，或平素学习紧张，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机失畅，肝郁气结魂郁。肝郁化火，上扰心神；肝郁则胆气不利。饮食伤脾，或肝郁犯脾，脾失健运，痰涎内生，“气有所逆，痰有所滞”，则气郁痰结，痰火内扰；痰郁化火，扰神动志，神不内收。

3.2 剖析主症归属

3.2.1 辨强迫主症，别五志归属 强迫主症之辨，以辨五志的本证、合证为主。依据志证辨证路径之志行辨证，强迫症患者对强迫观念和强迫动作的控制不足，尽管力图改变，但志较少落实于行动；从志敢辨证角度，个性特征、思维和行为常常呈现怯弱、畏缩，志少于果敢进取，且为之恐惧担心；志气辨证，其意志难以统御情感及其动作行为，控制力弱，难于约束情感，并为之焦虑烦恼；志觉辨证，其自觉能动性差，明知思维和动作不必要，但却不能自觉调控和摆脱。确立志证辨证为志不足本证。依据意证辨证之意向辨证、意恒辨证、意欲辨证，强迫症患者精神行为意念反复固定指向选择于一种思维和动作；注意、记忆、臆度推测强度的维持固定目标过久过强；意大于欲，过分隐蔽。属于意证辨证之意亢本证。由于强迫症志不足与意亢的兼具性，志意失谐证辨证为志不御意合证。依据魂魄辨证，强迫症患者对感觉、运动、反射等功能活动过分驭收而呈魄盛状态本证；对思维、想象、评价、决断、情感与外界交流并反馈回机体的能力的发用受到抑制而呈现魂抑状态本证。由于魄盛魂抑常同时发生，魂魄失谐证辨证为魄盛魂抑合证。

强迫想法：强迫症病程中常常产生为减轻焦虑恐惧的强迫思维，重在辨肾志脾意。若见约束力差，胆怯退缩，则病在肾志；强迫想法，穷思竭虑，则病在脾意。强迫症初起肾志虚弱，本证志禀不足则控制力低，识神正常，明知不必要却不能控制，本证脾意亢奋，合证志不御意，症见强迫想法并引起焦虑不安、恐惧。这些强迫想法是不随意，不能由自己的意志所控制的，总想否定、排除焦虑不安，结果却是力图克制而不能，感到极其烦恼焦虑痛苦。

　　强迫行为：强迫行为，重在辨肺魄肝魂。肺藏魄，肝藏魂。若表现为重复刻板进行某些动作或活动，则病涉肺魄强盛；若症见明知动作不必要，但无法控制自己的行为，重复活动或过分动作，则为肝魂郁抑。本证肺魄强盛，重复进行某些动作或活动，肝魂郁抑，合证魄不收魂，明知不必要，但无法控制自己的行为，魄盛魂抑故重复活动或过分动作，从而通过重复活动或动作消魄舒魂，以恢复肺魄肝魂平衡，产生为减轻焦虑恐惧的强迫反应。

3.2.2 辨形志兼症、主次伴随 强迫形身兼症之辨，形志症状并见，以辨恐惧、妄谋多虑及脏腑虚实为主。

　　恐惧：病机有二，一为“肝虚则善恐，如人将捕之”，一为“肾在志为恐，肾虚则恐惧不安”。二者多为舌淡或舌红无苔，脉多以沉细为主，在临床多为肝血肝魂失养，阴血虚肾志阴精不济等见证。

　　妄谋多虑：“肝为将军之官，谋虑出焉”。“胆为中正之官，决断出焉”。谋虑决断有肝胆主管，在正常精神活动中，二者互相配合，既有对事物的深谋远虑，又能相应地作出正确的判断与决定。若肝胆失调，肝魂失去正常的深谋远虑能力，而形成病理状态的妄谋多虑。肝胆气盛，志伤魂抑，症见强迫性思维，盲目多思多虑，甚则穷思极虑，犹豫不决，得不出肯定决断；胆虚魂弱失去应有的判断和决定能力，症见妄谋多虑、无决断；肝魂盛胆气虚，则多虑而犹豫不决，强迫性盲目多虑；肝魂胆气俱虚，症见对环境事物不可理解的恐惧感。

　　脏腑气血形症：情志病和五脏皆有关，强迫症呈现以思维和运动异常为主的临床表现，则与肝魂脾意的关系尤为密切。脾藏意，主思。《灵枢·本神》：“心有所忆谓之意……思发于脾而成思”，“脾愁忧而不解则伤意”，思维过程与心脾密切关联，积思久虑则伤脾。由所欲不遂诱发过度思虑，损伤心神脾意，气血生化乏源，则失眠多梦，面白无华，思维贫乏，刻板；言为心之声，心气不足，心神涣散，故喃喃自语；肝藏魂，主气机疏泄，并主筋脉，运动技能多与肝魂有关。情志郁怫，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机失畅，则思维动作失常。肝郁化火，魂抑相火盛，上扰心神，则急躁易怒；肝魂郁滞则胆气不利，故胆小多疑；饮食伤脾，或肝郁犯脾，脾失健运，痰涎内生，“气有所逆，痰有所滞”，则气郁痰结，魂郁意结，故见意向强迫，痰郁化火，扰神动志，神不内收，则急躁易怒，动作冲动，失眠多梦。

　　主次伴随：心虚胆怯神魂不定者，症见经常出现不恰当或不必要的想法，紧张不安，伴心悸，易恐，坐卧不安，少寐多梦。气血两虚神志不足者，以强迫观念为主，迁延不愈，伴面色苍白，头晕目眩，体倦乏力，气短声低。肝郁气结魂抑意强者，多为强迫动作，重复、刻板。伴见情绪抑郁，胆小多疑，虚烦不眠，或急躁易怒，哭笑无常。

3.3 重视舌脉体征 舌淡红形滞苔  白腻，脉左尺伏弦直，右关滑实，证属肾志虚弱，脾意亢奋，志不御意证；舌质红形硬实苔白腻，脉右寸滑实有力，左关弦涩，证属肺魄强盛，肝魂郁抑，魄不收魂证；心脾不足，气血生化乏源，舌淡，苔薄，脉虚无力为气血不足之象；情志郁怫，肝郁气结，舌淡，苔白或黄，脉弦细数为肝胆气结之象；饮食伤脾，或肝郁犯脾，痰火内扰，舌红，苔黄厚，脉数有力或滑数为痰郁化火之象；跌扑损伤，瘀血阻窍，舌暗甚有瘀斑瘀点，脉细涩为瘀血之象。

3.4 定治法治则 本病治疗遵循“损有余，补不足”之准则，根据疾病不同阶段的主要矛盾，采取相应治法。五志异常以调养心神肝魂为主，兼及脏腑气血津液功能及形体症候时，依其实在何腑、虚在何脏，分别施以形志同治法则。治疗除辨证用药选穴外，特别要配合心理治疗。

3.5 选方药穴位 强迫症的用药选穴始终以心身共治为第一要务。分别神形主次，审因论治。

3.5.1 初期五志异常本证合证阶段 强迫症初期以五志禀赋异常及过用为主，肾志虚弱，脾意亢奋，志不御意；肺魄强盛，肝魂郁抑，魄不收魂。尚未涉及脏腑气血津液功能及形体损伤改变。治以调养心神肾志肝魂为重。

　　志弱意亢：症见强迫想法，控制力低，明知不必要且不能控制。不随意，不能由自己的意志所控制，焦虑不安、恐惧。舌淡红形滞苔白腻，脉左尺伏弦直，右关滑实。证属肾志虚弱，脾意亢奋，志不御意证，治宜强肾志定脾意，选方强志消迫散为主方，药用半夏、白术、茯神、木香。

　　魄强魂抑：症见强迫行为，重复进行某些动作或活动，明知不必要，但无法控制自己的行为。总想否定、排除焦虑不安，结果却是力图克制而不能，感到极其痛苦。舌质红形硬实苔白腻，脉右寸滑实有力，左关弦涩。证属肺魄强盛，肝魂郁抑，魄不收魂证，治宜消肺魄舒肝魂，选方舒魂消魄散为主方，药用竹茹、菊花、玄参、泽泻、白芥子。

　　参考穴位：补志室、泻意舍，补命门、平泻肝经，泻魄户、分推魂门。

3.5.2 中后期病及形志兼证阶段 病机渐及脏腑气血津液功能及形体损伤，强迫主症与形身兼症并见。依其实在何腑、虚在何脏，辨明气、血、阴、阳、痰、瘀、水、火及神、魂、志、意兼证，分别选用方药穴位。

　　心胆气虚，神魂不宁：症见经常出现不恰当或不必要的想法，并引起紧张不安，又无法摆脱，伴心悸，警惕易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉动数或虚弦。临床以心神不宁、决断不定的强迫想法及惊恐不安为本证，兼有心气虚胆气不足之证，治宜安魂益志，养心宁神，选方益志定意和魂方为主方加减，用药当以调神与补脏兼顾，人参、远志、山药、茯神、当归、黄芪之类安宁神魂、益志定意，天冬、生地黄、熟地黄、五味子、肉桂、白术之属温养心胆之虚。

肾亏心火，神越志摇：症状见强迫意向比较明显，如有从高处向下跳的想法，强迫行为难以控制，烦躁少寐，口干咽燥，头晕目眩，手足心热，严重者有潮热盗汗，或耳鸣，腰酸背痛，舌质红、少苔或无苔，脉细数。临床以心神亢越、肾志不宁的强迫意向及行为为本证，兼有肾阴亏虚、心火旺盛之证，治宜滋阴泻火，养心宁神坚志。选方坚志安养散为主方加减，或天王补心丹合朱砂安神丸化裁，用药当以神形兼顾，以生地黄、地骨皮、柏子仁、远志、酸枣仁、五味子、桔梗之类坚志定意、安养神魂，玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、黄连、甘草之属滋养心肾之阴、清泻君相之火。

　　心脾损伤，神意不足：症见强迫症状以强迫观念为主，迁延不愈，时作时止，病程较长，伴血色苍白，头晕目眩，体倦乏力，气短声低，舌质淡苔白，脉细弱。临床表现以心神脾意不足的强迫观念为本证，迁延不愈，时作时止，兼有心脾损伤，气血生化乏源之证，治宜益气养心，调意强志养神。选方归脾汤合强益安定散为主方加减，用药当以形神双养，益气补血养心，强志意益精神安定魂魄。以人参、黄芪、白术、茯神、炙甘草健脾益气生意，菟丝子、熟地黄、当归、龙眼肉、酸枣仁之属补心血育心神、安养魂魄，芡实、苍术、远志、木香以强肾志、调脾意。

　　肝郁气结，魂抑意滞：症见思维强迫，动作重复、刻板。情志抑郁，或胆小多疑，虚烦不眠，或急躁易怒，哭笑无常，舌淡，苔白或黄，脉弦细数。证属肝郁气结证，治宜疏肝解郁，健脾益气。选方坚志抑相方合柴胡疏肝散为主方加减，药用柴胡、郁金、白芍、酸枣仁疏肝魂，白术、茯苓、黄芪、甘草调脾意，黄柏、大枣、荆芥坚志抑相火。

　　病机演变可渐及脏腑气血津液功能及形体为主时，则以脏腑气血津液辨证论治为主，兼顾志意辨证。临床表现心阳不振之证时，用药温振心阳，安神益志，当以桂枝、炙甘草通心阳，煅龙骨、煅牡蛎潜镇神魂，人参、附子、五加皮温阳化饮、安神魂益志；水气凌心时，用药当以茯苓、桂枝、白术、泽泻、猪苓、人参、黄芪、炙甘草振奋心阳，化气行水，茯神、远志、酸枣仁、琥珀宁心安神强志。心血瘀阻时，用药当以桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地黄、当归活血化瘀、通脉，桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎宁心安养神魂。痰火扰心证，用药当以黄连、栀子、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、枳实清热化痰，远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎定志和志、安潜神魂。