老年性痴呆对治法的探讨 典型病例

老年性痴呆又称阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease，AD）是老年人脑功能失调的一种表现，是以获得性智力衰退和行为人格变化为特征的一种病症。临床典型症状有记忆力丧失，抽象思维、定向力的障碍，同时伴有行为人格和社会活动能力的减退。现今，国内外治疗AD的西药大多数处于临床实验中，且长期服用这类西药易引起严重的毒副反应，损害肝肾等器官。何俊谱出生于中医世家，业医40余年，擅治疑难杂症，始终坚持理论联系实践，善于辨证施治，精于理法方药，对老年性痴呆的诊治经验颇丰。笔者有幸从师临证学习，受益匪浅，现择其几则病例介绍如下。

对病因病机的认识

人至老年，肾精衰枯，脑海空虚；或肾阴不足，虚火上炎灼伤心阴；或心血不足，虚阳上扰，神明不敛，是老年痴呆发生的本质所在。老年痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑关系密切。其共同的病理因素为虚、痰、瘀，其中与心肾关系最为密切，其主要病机分为虚实两端。中医认为脑为髓海，主藏而不泻，喜盈而恶亏虚。脑衰老与多脏器虚损及痰浊、瘀血等因素相互作用密切相关，虚证以肝肾阴虚、心脾气虚及阳虚为主；实证以痰瘀阻滞蒙闭清窍为主，伴火、郁之证为辅。

对治法的探讨

何师认为老年痴呆证以脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为标。依据《素问·阴阳应象大论》提出的“形不足者温之以气，精不足者补之以味”及“间者并行，甚者独行”的原则，拟健脾补肾，化痰活血为治疗本病的基本大法。其中健脾以化生气血，后天气血旺盛，滋养先天濡润脑髓；补肾使肾精充沛，肾精生髓，髓海充足，则脑功能恢复正常。同时，脾肾功能健旺，水液运行正常，则痰无所生，脉道通畅，血液运行流畅而无瘀滞，痰消瘀化，气血运行通畅，则脑髓得其濡养，脑功能进一步恢复。

在临证选药过程中，应注意选用“祛邪而不伤正，扶正而不助邪”的药物，为使正复邪退，机能恢复。健脾多选用黄芪、人参、山药、党参等。补肾以滋阴填精为主，多选用血肉有情之品，并适当应用温补肾阳的药物，取“阴阳互根，阴中求阳之意”，可选用龟板、鳖甲、熟地、枸杞子、黄精、淫羊藿、肉苁蓉等。活血化痰多选用清化之品，而少用辛散药物，以防辛散伤津耗气，加重病情，多选用水蛭、赤芍、鸡血藤、三七粉、大黄等。化痰可选用苡仁、黄连、菖蒲、郁金、胆南星等。在以上治疗的同时，可适当佐以行气之品，如陈皮、枳壳等，一则防止诸补益药物滋腻碍胃；二则行气有利于痰消瘀散；另适当用防风等祛风之品，以引药上行，盖“巅顶之上，唯风可到”。

典型病例

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病例1 

文某，男，71岁，于2008年10月19日初诊，病人4年来记忆力逐年下降，遗忘明显，性格改变，疑心较大，行为异常，经常担心家中失窃，同时出现轻度智力障碍，反应迟钝，语言表达欠清，时有词不达意。CT示：脑萎缩。西医诊断为：老年痴呆阿尔茨海默氏型，脑萎缩。经西医多方治疗无明显效果，求治于中医。家属代述：头晕头痛，失眠健忘时有幻觉，近来脱发明显。病人形体消瘦，语言表达失常，须发皆白，颜面及双手有较多老年斑。舌质紫暗，舌苔白厚腻，脉沉迟。辨证为心肾两虚夹痰浊瘀血，痹阻脑络，髓海失充。治以补肾健脑养心，填精益髓，同时佐以活血通络。处方：熟地20g，山茱萸20g，石斛15g，麦冬15g，五味子15g，石菖蒲15g，远志15g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，肉桂5g，制附子5g，益智仁20g，鹿角胶15g，丹参20g，川芎15g，地龙20g，葛根20g，红花15g，赤芍20g，甘草15g，胆南星15g。水煎，1剂/d，早晚温服。

2诊：病人服上方30剂，语言表达基本清楚，夜间睡眠良好，服药期间情绪稳定。于前方加龟板15g，加强滋阴之力。

3诊：病人又服药60剂，被窃妄想均消失，疑心明显减轻，精神轻松，饮食睡眠良好，嘱其停药观察，家属恐其前症复发，不同意停药，自行按原方再服30剂，精神状态已如常，面色红润，双手及颜面部老年斑明显减少，家人大喜，要停药，随访半年，状态稳定，再无复发。

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病例2

李某，男，73岁，于2009年3月14日就诊，平素性情急躁易怒。3年前因老伴去世，所受打击较大，遂出现行为异常，经常呼号怒骂，打人毁物，事后方知，时而出现记忆认知障碍。头部CT:脑萎缩；腔隙性脑梗死。西医诊断为：老年痴呆阿尔茨海默氏型，腔隙性脑梗死，脑萎缩。静滴西药脑活素，胞二磷胆碱，血栓通之类均无明显疗效，故求治于中医。家属代述，外出时而迷失方向，思维经常无故中断，喜健忘，反应迟钝，常大声喊骂儿女，自觉头重如裹如囊，有梗塞感，身重喜卧，舌质紫暗，有瘀斑，苔白黄厚腻，脉沉滑数而有力。辨证为：气滞血瘀，痰瘀内阻，蒙蔽清窍。治以行气活血，豁痰化瘀，开窍醒神。处方：桃仁30g，柴胡15g，香附20g，木通10g，赤芍15g，半夏15g，大腹皮15g，青皮15g，陈皮15g，桑白皮15g，苏子20g，郁金20g，石菖蒲15g，远志15g，丹参20g，川芎15g，青礞石(先煎)10g，胆南星15g，大黄3g，甘草15g。水煎，1剂/d，早晚温服。

2诊：服上方14剂，狂躁症状明显好转，喊骂现象明显减轻，头重如裹明显好转。但服药后泄泻明显，每天5-6次，遂于前方中去青礞石、大黄，加白术20g，天麻15g。

3诊：服药21剂，神志清楚，听家属述对其表现深感懊悔，嘱坚持服药。前方改桃仁为20g，加地龙20g，葛根20g，水蛭10g。

4诊：又服药30剂，思维清楚，外出可自行回家，不再迷失方向，能正常进行其力所能及的家务劳动，惟过劳后感腰膝酸软无力，要求继续服药，以巩固疗效。处方：黄芪30g，党参15g，熟地20g，山茱萸15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，当归15g，白芍20g，白术20g，丹参20g，葛根20g，地龙20g，何首乌20g，水蛭5g，鸡内金15g，山楂20g。水煎，每2d1剂，早晚温服。再服药60剂，自觉精力旺盛，思维敏捷，停药随访2年，病情稳定。